硬性输尿管镜气压弹道碎石并发症原因分析及处理对策.docVIP

硬性输尿管镜气压弹道碎石并发症原因分析及处理对策 　　【摘要】 目的 研究分析经尿道硬性输尿管镜气压弹道碎石术（URL）并发症原因及处理对策。方法 对28例经尿道输尿管镜气压弹道碎石术患者并发症进行分析。结果 输尿管下段粘膜袜状撕脱1例，输尿管穿孔3例，粘膜下假道形成5例，术后出血（术后血尿持续3天以上）7例，双J管位置异常6例（其中穿出肾周2例，术后拔管发现双J管退缩4例），术后感染性休克1例，远期输尿管狭窄5例。结论 经尿道输尿管镜碎石为输尿管中下段结石的首选治疗方法，熟练的输尿镜操作技术，动作轻柔切忌粗暴，术后通畅引流是避 　　免并发症的关键。 　　【关键词】 输尿管镜；气压弹道碎石术；并发症 　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.265 文章编号：1004-7484（2012）-08-2625-02 　　自上世纪90年代出现气压弹道碎石技术，现已广泛应用于输尿管结石的治疗[1]。经尿道输尿管镜下气压弹道碎石做为输尿管中下段结石的首治疗方法，其有手术创伤小，手术时间短，术后恢复快的优点，在基层医院已逐渐普及应用。我院2002-2012年应用经尿道硬性输尿管镜下气压弹道碎石共551例，出现并发症28例，现就输尿管气压弹道碎石并发症的原因进行分析，并提出相应的处理对策。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 本组输尿管结石患者28例，男16例，女例12例；单发结石23例，多发结石5例；左侧15例，右侧11例，双侧2例；年龄22-75岁，平均45岁。其中输尿管下段结石19例，中段结石6例，上段结石3例。患侧均有肾积水，其中重度积水10例；感染发热患者5例；ESWL后出现输尿管“石街”1例，并肾积脓4例；结石大小为0.8-2.0cm。 　　1.2 治疗方法 术前均行KUB+IVP及泌尿系CT检查，有尿路感染及发热患者均使用抗生素治疗。采用Storz F9.5硬性输尿管镜、国产气压弹道碎石机，国产液压灌注泵。采取骶管内阻滞麻醉或椎管麻醉。患者取头高脚低截石位，用等渗冲洗液作灌注液，输尿管镜直接进镜或导丝引导进镜至输尿管结石处后，用气压弹道碎石杆将其粉碎后，部分碎石可直接冲出到膀胱，不能冲出的结石用异物钳或套石篮取出，术后常规放置F5或F7号双J管4-8周。 　　2 结果 　　输尿管下???粘膜袜状撕脱1例，输尿管穿孔3例，粘膜下假道形成5例，术后出血（血尿持续3天以上）7例，双J管位置异常6例（其中双J管穿出肾周2例，术后拔管发现双J管退缩4例），术后感染性休克1例，远期输尿管狭窄5例。其中输尿管下段粘膜袜状撕脱1例行输尿管膀胱吻合术治愈；输尿管穿孔3例，1例改开放手术，2例放置双J管治愈；5例粘膜下假道形成均能找回正道，术后留置双J管治愈；7例术后出血（血尿持续3天以上）均放置双J管，术后抗炎止血治愈；2例双J管穿出肾周于术后当天或次日发现后经膀胱镜将双J管近端拔至肾盂治愈，术后4例双J管退缩均用输尿管镜拔管成功；1例感染性休克术后经积极抗感染、抗休克治愈；远期输尿管狭窄5例，其中3例放置F7号双J管引流3个月好转，2例到上级医院行输尿管疤痕钬激光切除术治愈。 　　3 讨论 　　输尿管镜自1977年Goodman和Lyon报道输尿管镜的临床应用，证明硬镜可以进入输尿管，于上世纪90年代在我国得到广泛的推广，输尿管镜已成为治疗上尿路尤其是输尿管中下段结石和腔内病变的常规技术[2]。硬性输尿管镜气压弹道碎石治疗上尿路结石具有微创、创伤小、手术时间短、术后恢复快特点，但毕竟是有创操作，同时由于输尿管解剖特点、结石引起输尿管病理改变以及术者操作熟练程度不够，均可引起并发症。本组28例并发症大部分发生在操作不够熟练的早期，随着操作熟练程度提高及设备更新，其并发症逐渐减少。 　　3.1 输尿管粘膜袜状撕脱 这是输尿管镜碎石最严重并发症，往往发生在输尿管狭窄处强行进镜或退镜，如合并有病变部位输尿管损伤则更易发生[3]。用取石篮、取石钳试图取出太大的结石，且结石下方有输尿管病变狭窄时，是输尿管撕脱的常见原因。本组1例就是用取石篮取较大石时造成的，当时取石有阻力时想松脱篮内结石未果，就稍用力一拉就造成了输尿管下段粘膜撕脱至膀胱共长约2cm。如术中感觉镜体有明显抱紧感时，则不能再冒然进镜，且镜体不能长时间处于抱紧状态，这会造成输尿管壁水肿致退镜困难，如退镜有困难时，可从输尿管镜注入利多卡因或吩咐麻醉师加深麻醉或肌松后对松驰输尿管有一定作用。输尿管下段粘膜短段撕脱可行输尿管膀胱吻合术治愈，如中段或上段输尿管撕脱，修补较为困难，可肠代输尿管，自体输尿管移植或肾自体移位[2]，如患侧肾功能差，对侧肾功能良好，可考虑行患侧肾切除术。 　　3.2 输尿管穿孔或粘膜下假道形成 输尿管穿孔或粘膜下假道