外科学精品教学课件（郑州大学）休克.pptVIP

郑大一附院冯敏 （一）微循环的变化 微循环收缩期 微循环扩张期 微循环衰竭期 （二）代谢变化 代谢性酸中毒（反映细胞缺氧程度） 无氧糖酵解↑ 血乳酸↑ 血乳酸/丙酮酸↑ 能量代谢紊乱： 糖异生↑ 胰岛素抵抗（血糖↑ ）； 蛋白自噬：合成↓分解↑，自身蛋白质作为营养底物被消耗，具有酶、泵功能的蛋白大量消耗。 脂肪分解代谢↑，成为能量主要来源 （三）炎性介质释放和缺血再灌注损伤（四）内脏器官的继发损害（MODS) MODS 急性肾功能衰竭 早期 MODS 急性肾功能衰竭 晚期 MODS 呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome ARDS） 机制：损伤毛细血管内皮细胞、肺泡上皮细胞 病理生理改变：死腔样通气 动静脉分流 MODS 心脏： 心肌缺血 脑：脑缺氧，脑水肿 胃肠道：应激性溃疡、肠源性细菌移位 休克的监测 （一）一般监测 ⑴精神状态：反映脑灌注量及全身循环 神志清楚应答自如--脑血流基本正常 烦躁不安口渴严重--脑血流轻度不足 神志淡漠或者昏迷--脑血流严重不足。 休克的监测 （一）一般监测 ⑵皮肤温度/色泽：反映体表血流灌注 四肢温暖肤色红--体表血流灌注可 四肢湿冷面苍白--体表血流灌注轻度不足 口唇甲床紫绀--体表血流灌注严重不足 皮肤出血点瘀斑--可能出现DIC或休克严重 休克的监测 （一）一般监测 （3）血压（BP） 重要，但晚于心率变化 收缩压＜12kPa（90mmHg） 脉压差＜2.67Kpa（20mmHg） 注：高血压者，收缩压下降超过原水平的20%或较原水平下降30mmHg以上。 目标：MAP≥65mmHg 休克的监测 （一）一般监测 （4）脉搏（P） 早于血压下降 脉搏细速＞100次/分或不能触知 休克指数=脉搏/收缩压 指数 0.5～0.8→正常； 指数＞1.0～1.5→休克； 指数＞ 2.0 →严重休克。 休克的监测 （一）一般监测 (5)尿量：反映器官血流灌注的窗口，最常用 尿量＜0.5ml/h/kg，比重＞1.020，血容量不足 尿量＜ 0.5ml/h/kg，比重≤1.010，可能有肾衰 尿量＞ 0.5ml/h/kg ，血容量基本正常 ⑹其他：体温、呼吸 休克的监测 （二）特殊监测 有创动脉压（invasive blood pressure, IBP） 中心静脉压（central venous pressure，CVP） 肺动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP） 心排出量（cardiac output, CO）和心脏指数（cardiac index，CI） 血气分析 动脉血乳酸测定 胃肠粘膜内PH（pHi）值监测 出凝血机制监测（如：DIC监测) 有创动脉压 休克的监测 （二）特殊监测 中心静脉压（CVP） 指上、下腔静脉胸腔段至右心房的压力。正常值5cmH2O-10cmH2O；可间接反映全身血容量与右心功能之间的关系。影响因素较多。 。 中心静脉导管途径 ? 颈内静脉 ? 锁骨下静脉 ? 股静脉 休克的监测 休克的监测 　 正常的置入压力及波形 PiCCO技术及血管外肺水测定 脉波指示剂连续心排血量监测（Pulse Indicator Continous Cardiac  Output，PiCCO ） 采用单指示剂热稀释法 PiCCO参数测定 ㈠PiCCO可连续监测下列参数： 每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI) 动脉压(ABP) 心率(HR) 每搏量(SV) 每搏量变化(SVV) 外周血管阻力(SVR) ㈡PiCCO可利用热稀释法测定以下参数： 心输出量(CO)及指数(CI) 胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI) 全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI) 血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI) 心功能指数(CFI) 全心射血分数(GEF) 肺血管通透性指数(PVPI) 维持氧输送和氧消耗平衡是维持细胞有氧代谢的前提和加强治疗的基本任务 休克导致氧输送与氧消耗失平衡 低血容量、低氧血症、心衰、贫血、休克→氧输送↓ 创伤修复、感染、高代谢→氧消耗↑ 休克的监测 动脉血气分析 PH