外科学精品教学课件（郑州大学）椎管内麻醉.pptVIP

椎管内麻醉 Intrathecal anesthesia 郑州大学第一附属医院麻醉科 孙振涛 内容概要 概念、解剖和对生理的影响 蛛网膜下腔麻醉 硬膜外麻醉的方法 硬膜外麻醉适应症、禁忌症及并发症 腰硬联合麻醉介绍 概念 椎管内麻醉　Intrathecal Anesthesia将局麻药注入椎管内的蛛网膜下腔或硬膜外腔，使脊神经被阻滞或暂时被麻痹，使其支配的区域产生麻醉作用。 小笑话 掌握结构很重要——椎管的解剖 椎管的解剖 脊柱 由脊椎重叠而成 形成四个生理弯曲 平卧 C3,L3最高 T5,S4最低 椎管的解剖 脊椎的结构 椎体 椎弓 棘突 韧带 从外向内 三个韧带 椎管的解剖 脊髓 在椎管内由三层膜包裹，胚胎期与椎管等长,6个月终止在腰2上缘或第1腰椎 有哪三层膜呢? 椎管的解剖 脊膜与腔隙: 三层膜：软膜、蛛网膜、硬膜 三个腔：蛛网膜下腔、硬膜外腔、硬膜下腔 脑脊液 总容积120~150ml 脊蛛网膜下腔25~30ml 比重1.003~1.009 椎管的解剖 硬膜外腔 总容积100ml，其中骶部25~30ml。 妊娠者、老年人变小，颈胸段易出现分隔现象，压力为负压 椎管的解剖 骶管: 硬膜外腔的一部分，呈三角形 长度47mm 容积25~30ml 椎管的解剖 脊神经根 脊神经共31对,C8、T12、L5、S5、尾神经1对。 由前后根合并而成 前根由运动和交感传出纤维组成 后跟由感觉和交感传入纤维组成 椎管的解剖 供应脊髓的动脉 脊髓前动脉 供应脊灰质前部的脊髓，而且脊髓前动脉吻合支少而供应脊髓面积相对较大，故脊髓血流障碍最易影响脊髓前动脉供应的区域，临床表现为运动功能损害。 供应脊髓的动脉 脊髓后动脉 供应脊髓的后1/3，而且不易发生缺血损害，一旦发生损害，在被损害的白质柱以下深部感觉丧失，在被损害的后灰柱以下皮肤感觉丧失，腱反射消失。 生 理 （一）药物的作用部位： 腰麻阻滞 直接作用于脊神经根和脊髓表面 生 理 （一）药物的作用部位： epidural block阻滞所波及的脊神经根 （1）透过椎间孔，作用于椎旁脊神经； （2）通过蛛网膜绒毛，进入蛛网膜下腔。 （3）直接透过硬脊膜和蛛网膜，作用于神经根和脊髓表面 生 理 （二）神经阻滞顺序 最先阻滞交感神经，然后是感觉神经，最后是运动神经。 各神经比阻滞的顺序：交感＞感觉＞运动 各神经比阻滞的平面：交感＞感觉（2～4）＞ 运动（1～4 ） 生 理 （三）对机体的影响 ⒈ 呼吸： 主要取决于麻醉平面，尤以运动神经阻滞范围为主 生 理 ⒉循环： 交感神经阻滞→外周血管扩张→回心血量减少→血压下降 交感神经阻滞→迷走神经张力↑→心动过缓 生 理 3.对胃肠道影响： 交感神经节前纤维被阻滞。脏器丧失交感神经的影响，使迷走神经的影响占支配地位。高位脊麻时胃的交感神经被阻滞后胃蠕动增强，胃液分泌增多，幽门括约肌及奥狄括约肌均松弛，胆汁反流入胃 生 理 4.中枢神经系统的影响 ①注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药速度过快会引起短时间头晕 ②局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻药进入循环而引起惊厥 生 理 ③连续硬膜外阻滞时，在较长时间内累积性吸收比超量药物骤然进入循环易为病人耐受,此时利多卡因的血液浓度虽然超过急性中毒阈值,而病人仅出现精神症状和幻觉,而不出现抽搐和低血压 生 理 5.恶心呕吐: ①胃肠蠕动增强； ②胆汁反流入胃； ③低血压； ④脑缺氧； ⑤手术牵拉内脏 6.尿潴留 蛛网膜下腔阻滞麻醉 麻醉方法--病人体位 position 穿刺方法 穿刺方法 直入法 midline approach 侧入法 para-midline approach spinal anesthesia 按平面分为： 高（T4） 中（T4~10） 低（T10） 1.脊麻的局麻药：普鲁、丁、利多、布比卡因。 spinal anesthesia 脊麻诱导时间： 注药到神经阻滞的时间，与药物的种类、配方、比重有关。 脊麻持续时间： 与药物的种类、浓度、剂量有关。 适应证： 2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴区手术。 spinal anesthesia 禁忌证： ①中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高等 ②休克 ③穿刺部位或附近皮肤感染 ④脓毒症 ⑤脊柱外伤或结核转移癌 ⑥急性心力衰竭或冠心病发作 spinal anesthesia 3.脊麻药配方——常用重比重液 ⒋影响麻醉平面的因素 ①局麻药剂量 ②药物容积 ③药物比重 ④穿刺间隙 ⑤病人体位 ⑥注药速度 spinal anesthesia 5 并发症 （1）麻醉中异常情况 ① 麻醉失