病例讨论暴发性急性胰腺炎例治疗体会.ppt

病例讨论：暴发性急性胰腺炎一例治疗体会 作者：方巍 医院：青岛大学医学院附属医院 科室：重症医学科 时间：2010年3月2日 【一般资料】： 性别：男 年龄：43岁 身高：178cm 体重：90公斤 既往体健，有长期饮酒史 【主诉】： 腹痛、腹胀3天，加重伴发热、呼吸困难、少尿1天 【病史】： 3天前饮酒后出现上腹部持续性疼痛，伴腹胀，有恶心，未呕吐，在当地医院查血淀粉酶高，以急性胰腺炎予胃肠减压、生长抑素、抗炎治疗，病情逐渐加重，1天前出现发热、呼吸困难、少尿，为求进一步治疗转入我院。自发病以来，未进饮食，无排气排便。 【体检】： T：38.2 ℃，P：136次/分，R：28次/分，BP：109/63mmHg，青年男性，神志清，精神差，急性病痛苦貌，自主体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。心律规整，各瓣膜区未闻病理性杂音。胸廓对称，双肺呼吸音低，未闻干湿性罗音，双下肺呼吸音消失。腹部膨隆，肌张力高，有压痛，无反跳痛，肝脾未及，未扪及肿块，Murphy氏征阴性，扣移动性浊音阴性，肠鸣音消失。 【辅助检查】： WBC:12.3×109/L，N：74.2%，Hb：82g/L 白蛋白：26g/L；ALT：427U/L；AST：325U/L； 甘油三酯：10.02mmol/L；BUN：19mmol/L； Cr：184umol/L ；K：5.28mmol/L；Na：130mmol/L； Ca：0.89mmol/L；血淀粉酶：480u/L 血气：PH：7.30；PO2：55mmHg； PCO2：31mmHg Lac：4.2mmol/L；BE：-10mmol/L CT：胰腺肿胀明显，胰周有大量积液集聚 【诊断】： 1.暴发性急性胰腺炎（酒精性） 2.MODS（ARDS、肝功能损害、肾功能损害、消化功能损害） 3.高脂血症 4.电解质紊乱（高钾、低钠） 【治疗经过】： 入院后给予禁食、胃肠减压、留置鼻肠管、三代头孢+替硝唑抗感染、生长抑素持续泵入、胰腺炎一期方间断鼻肠管入静脉营养等治疗。 病人出现Ⅰ型呼衰，行床边气管插管，呼吸机辅助呼吸。股静脉置管，持续CRRT治疗。病情一度好转，后出现高热、寒战，腹胀持续加重，经膀胱测腹腔压力：35cmH2O，WBC:22.3×109/L，N：84.2% ，C反应蛋白：190mg/L，PCT：1.2 ng/mL 将抗生素改为美洛培南0.5 q6h，留取痰、外周血、中心静脉血标本，在B超引导下行腹腔细针穿刺术，抽取积液送细菌培养 3天后细菌培养结果回报，痰、外周血、中心静脉血均为MRSA；腹腔脓液为大肠埃希氏（产ESBL)、MRSA 加用万古霉素0.5 q12h 在B超引导下右侧胸腔穿刺引流出800ml淡黄色液，在上腹放置猪尾管一根，右下侧腹放置单腔引流管一根，当时引出黑褐色浑浊液约1000ml 病人体温、WBC逐渐下降，呼吸明显改善，2天后拔除气管插管，间断加压面罩无创通气。 监测腹内压降至15cmH2O，开始鼻饲，百普力250ml+温水250ml qd，反映良好逐渐加量。 CRRT由持续高通量改为间断治疗。 1周后，病人体温、血像基本正常，复查痰、外周血、腹腔引流液细菌培养 血培养阴性，痰和腹腔引流液均回报MRSA 改美洛培南为哌拉西林+他唑巴坦，继续应用万古霉素 2周后过渡为完全肠内营养，肾功能改善，进入多尿期 停CRRT治疗，停用抗生素 复查CT显示腹腔积液明显减少，腹腔引流量也逐渐减少，先拔除右下腹引流管 1个月后病人肾功能完全恢复，经口进食，拔除上腹猪尾管，顺利出院。 【讨论】 FAP实际上是一在SAP早期病情急剧恶化的特重型SAP，表现为生命体征不平稳及病程早期出现器官功能障碍。 FAP有以下特点： （1）病情发展迅猛，呈进行性发生的多器官功能障碍； （2）早期出现低氧血症； （3）腹腔室隔综合征发生率高； （4）胰腺感染等并发症发生率高； （5）胰腺损害CT评分高； （6）为SAP中的特重型，预后差，早期死亡率高 除了应对器官功能障碍进行最大限度的ICU监护和治疗外,还应该针对FAP的特点，抓住FAP治疗的以下关键环节： 1. 纠正低氧血症 2.缓解腹腔高压 3.早期血滤 4.恰当的手术治疗 5.合理的抗生素治疗 6.营养支持 * *