解读2013最新中医病历书写规范与评价标准.pptVIP

中医病历书写规范培训  一、重新审视病历的功能和作用1 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》中有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。 重新审视病历的功能和作用2 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 重新审视病历的功能和作用3 病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 医疗事故鉴定与病历的关系 医疗事故技术鉴定的依据 医患双方陈述 证人证言 其他证据 病历材料 鉴定会上，经常的情况是，医患双方的陈述及各自提供的证据矛盾重重。 最终，双方妥协以病历为准鉴定 医疗事故技术鉴定，实质上就是病历分析 病历的证据价值 ＊书证的证明力一般大于其他物证 病历属于书证 ＊病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证。 与病历相关的医疗事故鉴定实例1 某医院收治骨折病人发生猝死案例 患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡。 鉴定认为医院存在3项过失： 心电图提示T波异常 抢救中多巴胺用法不当 抢救中心脏除颤器用法不当 结论：一级甲等医疗事故，次要责任。 与病历相关的医疗事故鉴定实例2 某支气管错构瘤患者手术后成植物人的案例 肿瘤位置特殊，手术难度大 手术记录直接记载了术者操作失误 结论：一级乙等事故，主要责任 《医疗机构病历管理规定》第15条和《医疗事故处理条例》第10条 规定： 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。 第一章 基本要求 第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 客观——患者XX，早上上班，进入单位电梯后，突感胸闷，呼吸困难，晕厥，同事将其送入我院。医生诊断“毒气中毒”。 真实——XX老年男性患者，再次因COPD合并肺部感染入院，这个患者曾经受伤做过手术，并且在中心医院输过血，但是我们的医生在写既往史的时候：“无手术外伤输血史”。 准确——既往史“无手术史”，检查B超结果示“子宫切除/胆囊切除”… 入院时护士也问了病史“丹参过敏”，贴了过敏标签在病历夹子上，医生既往史记录“无药食过敏史”。 及时——手术记录未在术后24小时完成，入院记录未在入院后24小时内完成，骨牵引记录未在术后即刻完成… 完整——归档后的病历缺末次病程记录，缺出院记录，有的病程记录未写完，空在那里... 规范——开停药物不记录，化验检查结果不回报分析….. 《中医病历书写基本规范》 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线