《护理查房5》PPT课件.pptVIP

护理查房 病史回顾 12床 某某 男 68岁 住院号 111111 一年前因刺激性干咳就诊于我院，行胸部CT提示左肺上叶结节、肝脏多发低密度病变。后就诊于第三军医大学大坪医院行PET-CT检查提示左肺上叶周围型肺癌、左侧锁骨上窝、左侧肺门及纵隔、腹膜后淋巴结转移、肝脏多发转移、右侧髂骨转移。 病史回顾 2012年4月至7月在我科行培美曲塞+奈达铂全身化疗4程；3个月前患者出现右臀部剧烈疼痛、活动受限，于2013年2月5日至3月14 日行右髂骨三维适形放疗，疼痛消失；3月4日起患者感左眼视野缺损，并逐渐加重，左眼B超及眼眶MRI均提示左眼转移瘤，于4月23日在局麻下行左眼球摘除术(我院眼科），术后病理：左眼腺癌。 本次入院情况 患者因“左肺癌综合性治疗1年，左眼术后10天”于5月2日16:30扶行入院。查T: 36.5°C 、 P: 80次/分、R: 20次/分、BP:120/80mmHg, 神志清楚，诉咳嗽，痰粘稠不易咳出，右眼巩膜及全身皮肤黄染，左眼缺失，右侧肩胛骨及胸椎多个椎体压痛，右下腹压痛，饮食睡眠差。 Ⅳ 本次入院情况 医疗诊断：左肺腺癌Ⅳ期，肝、右髂骨、左锁骨上窝及腹膜后淋巴结转移、左眼转移。 入院后遵医嘱予痰热清清热祛痰；还原型谷胱苷肽保肝；吗啡止痛；头孢唑啉钠抗炎；雾化吸入；吸氧对症治疗。 辅查 WBC: 11.32X /L ； 血红蛋白: 93g/L； ALT: 83u/L； AST: 105u/L； AKP: 1036u/L； 白蛋白：25.6g/L。 护理诊断 1.低效性呼吸型态 与通气和换气功能障碍有关； 2.疼痛 与肿瘤多发转移有关； 3.营养失调 低于机体需要量 ，与疾病消耗有关； 4.潜在并发症：窒息 肝性脑病； 护理措施 1.指导患者卧床休息，取舒适卧位，穿宽松衣物，以免影响呼吸；鼓励病人有效咳嗽，定时翻身，叩击背部，清除痰液保持呼吸道通畅，根据医嘱给予吸氧并保持供氧通畅，正确应用抗生素、雾化对症治疗。 2.观察患者疼痛的时间，部位，性质，耐心倾听病人的感受并表示关心；指导患者听音乐以分散注意力；遵医嘱给止痛药物，并评价止痛效果及可能出现的副作用。 护理措施 3.指导病人加强营养，正确遵医嘱输注营养液。 4.予床旁备吸痰器，指导患者以进食碳水化合物为主，如：面条，稀饭和植物蛋白。保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠。 5.为病人提供安静轻松的环境，指导病人减少日间睡眠的次数和时间，必要时遵医嘱给予安定并评价用药效果。 护理措施 6.保持床单位平整清洁，Q2h翻身，骨隆突部位予美皮康保护。 7.指导家属24小时陪护；根据需要协助日常生活活动以减少能量消耗；鼓励在床上进行主动或被动的肢体活动，指导病人逐渐增加活动。 护理措施 8.多与病人进行交谈，尊重病人的想法，并告诉他通过安装义眼后不影响其形象。 9.指导病人床上自我护理的方法和技巧，给予帮助，使其增强自理能力。 10.将病人所需的物品放置于伸手可及处，并协助生活自理。 护理措施 11.与病人及家属建立良好关系，一起分析讨论产生焦虑的具体原因，并给予适当的解释，如告知肿瘤治疗取得的新进展，以增强病人治疗的信心。 病情动态观察 5月5日 患者诉劳累气促，稍活动明显加重，痰粘稠不易咳出，伴右下腹痛、腹胀，患者病情加重，遵医嘱下病危、一级护理及心电监护。 5月6日 眼科予左眼安装义眼一枚；患者入院后未排大便，予灌肠一次；查电解质 钠：162mmol/L,氯：124.8mmol/L。 病情动态观察 5月10日 患者呈嗜睡状，偶感烦躁，予白蛋白10g静滴。 5月11日 患者呈嗜睡状，因便秘，予灌肠一次。 病情动态观察 5月14日患者呈嗜睡状， 查WBC: 18.54 /L, 血红蛋白: 92g/L, ALT: 179u/L, AST: 468u/L. AKP: 1420u/L, 白蛋白：25.1g/L 血小板：80 /L。 × × 病情动态观察 5月15日 患者呈嗜睡状，查电解质 钠：151.7mmol/L,氯115.1mmol/L， 予白蛋白10g静滴。 5月16日 患者意识模糊，烦躁， 腹胀腹痛加重，予灌肠一次。 新增护理诊断 1.电解质紊乱 钠氯离子高 与病情加重有关; 2.有受伤的危险 与患者烦躁、意识不清有关； 3.便秘 与长期卧床、肠蠕动减慢有关； 4.潜在并发症：出血； 5.知识缺乏：缺乏义眼的护理知识。 新增护理措施 1.限制氯化钠的摄入，正确记录24小时出入量，遵医嘱输注5%葡萄糖溶液和应用袢利尿剂，并指导多饮水。 2.指导家属24h陪护，拉好床栏，修剪指甲，床旁不要放置危险物