机械通气的急诊应用PPT.ppt

机械通气的急诊应用;机械通气的二本新著;机械通气临床应用指南（中华医学会重症医学分会 2006年） 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南（中华医学会重症医学分会 2007年）;1、机械通气定义;人的呼吸功能包括内呼吸和外呼吸 外呼吸：肺的呼吸功能 内呼吸：组织呼吸 机械通气的作用 改善肺的呼吸功能，尤其使通气功能。;3、机械通气的适应症;4、使用指征（即使用呼吸机的时机）;慢性Ⅱ型呼吸衰竭伴肺性脑病 对于PaCO2水平并没有明确的应用呼吸机治疗的标准 参考患者意识状态、低氧和PaCO2水平的改善情况来决定 对于经过积极保守治疗，患者意识状态未改善，即使PaCO2升高不明显，也应尽早使用呼吸机。;肺部的严重感染 尤其是呼吸道分泌物多而患者又无足够的力量排出时，即使并未发展为严重低氧血症。 严重胸部外伤 严重胸部外伤，连枷胸，反常呼吸 严重的肺部损伤出现低氧血症，一般方法无法纠正时 心肺的大手术;应用呼吸机治疗的生理学指标 有关呼吸的生理指标有MV、TV、VD/VT、PaO2、PaCO2等，临床常能获得的是PaO2、PaCO2、HCO3-等血气分析指标，这些指标对患者呼吸状况有客观的参考价值，但不是绝对的指针，应结合病人的临床症状，动态观察指标变化来决定呼吸机治疗时机 ;5、禁忌症;机械通气时，临床上可使用许多不同的方法处理患者与呼吸机之间的关系，使之更加协调，这些技术称为机械通气的模式。 近30年来，机械通气主要进展之一，是通气模式的不断增加以及在临床上的广泛应用。 ;间歇正压通气（intermittent positive pressure ventilation，IPPV） 原理：吸气时产生正压，将气体压入肺内；当肺内压力或吸入容量达到一定水平时停止供气，呼气阀打开，转入呼气，在胸廓和肺的弹性回缩力作用下排出气体。;适用于各种以通气功能障碍为主的呼吸衰竭病人，尤其是COPD、中枢、神经－肌肉疾病的呼吸停止或严重呼吸肌疲劳。 IPPV呼吸机常配置有同步或非同步、控制或非控制装置，等同于CMV或A/C模式。 Assisted(Synchronized) IPPV/IPPV（A/C）与SIMV的区别。 间歇正、负压通气（IPNPV）模式：已淘汰。 调节参数：FiO2，RR，I/E，压力控制水平，VT。;IPPV优点 能够提供有力的呼吸压力支持，提供稳定的潮气量，可使呼吸肌完全休息，对于呼吸肌极度疲劳时有好处。 ;IPPV缺点 患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，呼吸机会抑制患者呼吸努力。这会显著的增加呼吸肌做功，引起患者与呼吸机的不同步，人机对抗。 肺泡通气和呼吸对酸－碱平衡的调节作用，完全由医生所控制，需仔细监测酸－碱平衡，呼吸机设置应按照生理状况的改变（如：发热，营养摄取等）来认真调节。 如果长期使用IPPV，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撒离困难。 ;SIPPV/IPPV;SIPPV/IPPV优点 比单纯IPPV更符合生理,易与自主呼吸同步。 SIPPV/IPPV缺点 自主呼吸太快时易致呼吸性碱中毒。 需要调节的参数：FiO2，RR，I/E，压力控制水平或峰值流速，VT，触发灵敏度。 ;;间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）和同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV） ;IMV是机器按设定的呼吸参数（频率、流速、容量、吸呼比等）给予病人指令通气。SIMV与IMV不同是呼吸器的指令通气可由自主呼吸触发。SIMV能将IPPV与病人的自主呼吸更好的结合和协调，以保证有效的通气量。SIMV是对IMV的补充改进，目前已经很少有单纯IMV的呼吸机了。;临床应用：主要用于各种呼吸机支持呼吸病人脱机前的训练和过渡（并非所有病人脱机前都需要）。也可用于一些呼吸情况相对稳定的患者的一般通气。 调节参数：FiO2，VT，RR，I/E，吸气压力或峰值流速。SIMV还需设置触发灵敏度。;优点：a、脱机过程中能发挥患者自身调节呼吸的能力，一定程度上避免过度通气和通气不足；b、相对于IPPV更能减少机械通气对循环和肺组织的不利影响；c、使撤机过程更符合生理需求和安全；d、一定程度上能减少镇静剂和肌松剂的应用。 注意：在设定的呼吸频率较低时要注意合理设置报警限，以免发生通气不足；较长时间使用低频率SIMV而不能脱机时，应考虑适当给予PSV，以免呼吸肌疲劳。;双水平气道正压通气（bi-level positive airway pressure，BiPAP） 是在允许自主呼吸条件下，利用吸气压力（P1）和呼气压力（P2）之差，以及吸气时间（T1）长短来达到患者所需通气量的一