理赔专题PPT.ppt

目 录 一、单证填写 二、索赔资料优化 三、重大疾病定义 四、常见案例分享 理赔申请书的填写 理赔申请书.jpg理赔申请书2.jpg理赔委托书的填写理赔委托书.jpg资料交接清单的填写资料交接清单.jpg 一、单证填写 二、索赔资料优化 1、身份证明：成年人要求提供有效身份证的正反面，如身份证过期可以提供过期身份证和户口页或是开户籍证明、提供暂住证；未成年人要提供户口页，3岁以上的出生证明不能使用。对于卡单、个单以及汇交件等保单赔案，只需要被保险人的个人身份证明，无需单位出具身份、事故情况等证明。（注：权益转让的除外 ） 2、关系证明： 1.理赔申请时的有效关系证明包括: 户口簿、户籍地派出所证明和居委会(或街道办事处、村委会)证明，理赔申请人提供上述证明之一即可。 2. 保险合同中已指定受益人的，理赔申请时可以不提供受益人与被保险人的关系证明。 3.法定继承人和被保险人的关系证明要求完整，尽量通过户口簿、结婚证、出生证等资料证明双方的关系，若不能证明，可要求居委会、派出所、村委会、相关单位出具两者的关系证明 3、诊断证明：客户如果是住院且提供详细的住院病历，就无需提供诊断证明，如是门诊治疗，需提供诊断证明（加盖诊断证明专用章）。另外，门诊药费票据需提供处方，如发票上注明药品明细无需提供处理（例：廊坊四院） 二、索赔资料优化 4、身故证明： 1.身故理赔申请需提供死亡证明、户籍注销证明和火化证明中的两种，无需提交出险人身份证明，但是经医院抢救无效死亡的必须提供医学死亡证明。 2.若下列公安、司法或行政机关出具的文书载明被保险人身份信息（姓名和身份证号码）及身故事实的，可以不用提交上款所列身故证明： （1）法院判决书； （2）公安部门法医尸体鉴定报告；（3）交通事故责任认定书；（4）重大突发事件中，政府部门对外正式发布的身故人员名单及身份信息 5、交通事故： 1.需要提供事发当地公安交通机关出具的《交通事故责任认定书》、《交通事故调解书》。如果因客观原因造成申请人无法提供(例如自行调解、被保险人单方发生交通事故)的,申请人应提供其它证明充分证实保险事故的发生或者对未能提供相关证明进行书面说明。 2.《交通事故责任认定书》或《交通事故调解书》中,如果明确说明了被保险人有效驾驶证号、行驶证号的,理赔申请时可以不提供驾驶证和行驶证复印件。单位、居委会以及村委会如未参与处理事故或不了解事故过程，无需其出具关于事故情况的证明材料。 三、重大疾病定义 重大疾病保险条款中对“重大疾病”的定义：是指被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术。目前我们常见的有以下几种，均为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病。 一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：1．原位癌；2．相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3．相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4．皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5．TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6．感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。 三、重大疾病定义 二、急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：1．典型临床表现，例如剧烈持久的胸骨后疼痛症状等；2．新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3．心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4．发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。 三、脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1．一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注1）；2．语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）；3．自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。（老康宁条款要求是这六项日常生活均无法独立完成） 三、重大疾病定义 四、重大器官移植术或造血干细胞移植术：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或