甘露醇应用规范PPT.ppt

急性颅脑创伤患者甘露醇应用规范 创伤救治指南 甘露醇应用的指征 ，ICP＜20mmHg的局部脑挫裂伤、脑内血肿的急性颅脑创伤病人，不应该使用甘露醇，更不应该长期使用甘露醇。 当颅内压＞20mmHg、甚至有学者提出颅内压＞25mmHg的急性颅脑创伤患者，为了尽快降低颅内压，才使用甘露醇。 甘露醇应用的指征 实验研究表明，甘露醇降低颅内压主要是通过血脑屏障完整的正常脑组织的脱水作用。 由于挫裂伤脑组织的血脑屏障处于破坏和开放状态，血液中的甘露醇进入该组织间隙空间并积聚，导致局部高渗，细胞外液量反而增多，导致脑挫伤局部水肿增加。所以，对于颅内压基本正常的急性颅脑损伤患者（ICP＜20mmHg）常规使用甘露醇会加重脑挫裂伤区域水肿、有害无益。 甘露醇应用的指征 未采用ICP监测技术，可以通过动态CT扫描判断脑室脑池形态、中线移位来判断ICP状态，特别是环池形态是反映颅内压状态的可靠指标。 当急性脑挫裂伤和血肿导致脑占位效应时，应该使用甘露醇。 甘露醇应用的量效关系 甘露醇有效剂量为0.25~1g/kg/次，1次/4~12h。 由于急性颅脑创伤患者的脑挫裂伤范围、部位和程度存在差异，颅内压升高程度差异、是否合并颅内血肿、有无全身合并伤和低血压、有无肾功能不全等多种因素影响甘露醇的用量。 临床医师应该掌握正确选择甘露醇使用剂量的基本要求 甘露醇应用的量效关系 ②根据出入患者血浆渗透压调节甘露醇用量。 当患者血浆渗透压＞320mosm/l时，会造成血液浓缩、电解质紊乱、粘滞度增加，脑微循环障碍，加重脑损害和肾功能损害； 甘露醇应用的量效关系 ③甘露醇+速尿+白蛋白联合应用脱水作用最佳 ④甘露醇正确使用是间歇快速给药，而不是持续滴注 ⑤儿童、老年、高血压病、肾功能不全、低血压休克的患者应该慎重使用。 甘露醇脱水机理和作用 目前甘露醇已经取代了其他渗透性利尿剂成为临床最常用的脱水剂。 甘露醇有可能对脑组织有两种截然不同的作用 ： ①氧携带 这些血液流变学的作用，可以解释为什么给予甘露醇后的几分钟内可以降低颅内压，且为什么对颅内压的作用在低脑灌注压者最明显（＜70mmHg）。而且这种扩容作用在大剂量甘露醇时最明显； 甘露醇脱水机理和作用 ②甘露醇的渗透作用 ： 在给药后15~30分钟出现，即血浆和神经细胞间建立了浓度梯度。 其作用约持续90分钟至6小时，甘露醇完全从尿中排出。 在应用大剂量甘露醇、尤其是血浆渗透压＞320mosm/L时，会发生急性肾功能衰竭（急性肾小管坏死）的危险。 甘露醇脱水机理和作用 甘露醇与其他渗透性利尿剂一样，可以增加血脑屏障开放，加上脑挫裂伤区域BBB破坏，甘露醇可以进入脑组织并积聚于脑组织内，因此在多次给予甘露醇后在脑组织中的积聚作用可能有害，它会引起反向的渗透梯度移位，增加脑的渗透压，因此会加重脑细胞水肿。 甘露醇脱水机理和作用 当甘露醇在血液内循环较长时间时，如持续灌注甘露醇时，甘露醇在脑组织中的积聚作用最明显。 因此甘露醇的应用应该为间歇给药，而不是持续静注。到目前为止，国内外尚缺乏甘露醇多中心前瞻性随机对照研究。 甘露醇脱水机理和作用 加拿大多伦多大学曾比较甘露醇和巴比妥在治疗59例重型颅脑创伤合并高颅压的效果。 结果发现甘露醇在改变CCP、ICP和病人预后（甘露醇组病死率41%，巴比妥组病死率77%）方面明显优于巴比妥。 甘露醇脱水机理和作用 美国学者比较了解重型颅脑创伤ICP＞25mmHg、给予大剂量甘露醇与小剂量甘露醇的疗效 。 结果发现两组患者ICP无显著差异。 甘露醇的副作用和注意事项 ①甘露醇有增加红细胞膜的柔韧性、减少血液粘滞度的作用，当大剂量快速应用时可引起反射性血管收缩和减少脑血流量。所以，清醒病人可引起头痛、视力模糊和眩晕等； ②甘露醇时程长（＞3天）会导致其脱水效果逐渐下降； 甘露醇的副作用和注意事项 ③使用甘露醇时应监测血浆渗透压，电解质及血容量。 甘露醇有明显的利尿作用，对于低血容量患者要特别慎重。 在同时使用速尿的患者，容易导致低钾。 对于重型颅脑创伤病人，根据中心静脉压监测，及时补充血容量；监测和调整血浆电解质和血浆渗透压，血浆渗透压应该控制在315mosm/L以下，不能超过320mosm/L； 甘露醇的副作用和注意事项 ④在使用甘露醇时应该注意其过敏反应、肾功能损害、静脉漏出导致组织肿胀坏死等副作用。 总　结 甘露醇能有效地降低ICP、是目前降低颅内压的最常用脱水剂。 对于颅内压＜20mmHg的急性颅脑创伤病人不应该使用甘露醇、更不应该长期使用甘露醇。 当血浆渗透压＞320mmHg/L应避免应用甘露醇。 甘露醇使用剂量要根据患者的病情决定。 间歇性快速静滴甘露醇降颅压效果优于持续静滴给药方法。 临床医护