第3章 外科休克病人的护理PPT.ppt

第一章 绪论 广州医科大学卫生职业技术学院 杨玉南 外科护理 第三章 外科休克病人的护理 学习目标 1.掌握外科休克病人的护理评估和护理措施。 2.熟悉外科休克病人的常见护理诊断/问题、 护理目标和护理评价。 3.了解外科休克病人的病因、分类、发病机 制。 定 义 休克:是机体受强烈致病因素侵袭后,导致有效循环血量锐减,组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢紊乱和内脏器官功能障碍为特点的临床综合征 。 一、概 述 （一）病因与分类 1.低血容量性休克：包括创伤性休克、失血性休克、失液性休克。 2.感染性休克 3.心源性休克 4.神经源性休克 5.过敏性休克 1.微循环变化 （1）收缩期：为休克代偿期 1）心跳加快，心排出量↑。 2）血液重新分配,优先供应重要生命器官。 （2）扩张期：为休克抑制期 1）血液浓缩，血液粘稠度增高 2）血压下降 （3）衰竭期：为休克失代偿期 1）发生DIC，引起全身出血倾向。 2）细胞缺血坏死→多器官功能衰竭。 2.内脏器官继发性损害 （1）肺：低灌注和缺氧→肺间质水肿、肺不张，严重时ARDS。 （2）肾：肾血流量↓→尿量↓ →急性肾衰。 （3）心：冠状A血流↓→心肌缺血缺氧→心衰。 （4）脑：脑血流量↓→脑缺氧→脑水肿、颅高压。 （5）肝：肝小叶坏死→肝衰竭。 二、护 理 评 估 1.健康史 了解是否存在引起休克的致病因素，如有无大量失血，严重烧伤、创伤或感染等。 2.身体状况 3.心理-社会状况 病人和家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。 4.辅助检查 （1）实验室检查 1）失血性休克：RBC↓、血红蛋白值↓。 2）感染性休克：WBC↑、N↑。 3）DIC：血小板计数↓ 、凝血因子↓ 、凝血酶原时间延长。 4）急性呼吸窘迫综合征：动脉血气分析 PaO2 ↓ 、PaCO2明显↑ 。 （2）血流动力学监测 1）CVP：右心房或胸腔段上下腔静脉内的压力 。 正常值5～12cmＨ2Ｏ。 临床意义 ＜5cmＨ2Ｏ表示血容量不足 ＞12cmＨ2Ｏ表示心功能不全 ＞20cmＨ2Ｏ表示充血性心力衰竭 2）PCWP：左心功能状态。正常值6～15mmHg ＜6mmHg表示血容量不足 ＞15mmHg提示肺循环阻力增加 ＞20mmHg提示肺水肿 5.治疗要点 （1）急救措施 1）控制大出血：止血带、抗休克裤 2）保持呼吸道通畅 3）取平卧位或中凹位 4）其他：注意保暖，尽量减少搬动。 （2）补充血容量：抗休克最基本的措施 （3）积极处理原发病：抗休克最根本的措施 （4）纠正代谢性酸中毒：首选5%碳酸氢钠 （5）应用血管活性药物 血管收缩剂 多巴胺、去甲肾、间羟胺 血管扩张剂 酚妥拉明、阿托品 （6）改善微循环 DIC早期：用肝素等抗凝治疗 DIC晚期：用氨甲苯酸等抗纤溶治疗 （7）维护重要器官功能 （8）应用皮质类固醇 三、常见护理诊断/问题 1. 体液不足 与大量失血、失液有关。 2. 体温异常 与组织灌注不足或感染有关。 3. 有受伤的危险 与烦躁不安、意识不清，疲乏无力等有关。 一般护理： （1）改善组织灌注 1）休克体位 方法：头及躯干抬高20～30°，下肢抬高15～20°。 作用：有利于呼吸，增进血液回流。 2）抗休克裤的应用 调节体温： （1）保暖：切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温。 （2）库存血：使用前需复温。 （3）降温：感染性休克高热时，应予物理降温。 病情观察： （1）意识和表情 （2）皮肤色泽及温度 （3）血压与脉压 （4）脉膊：休克指数 = 脉率/收缩压（ mmHg）。指数为0.5表示无休克；＞1.0～1.5表示休克；＞2.0为严重休克。