减肥治疗问卷.docVIP

減肥治療問卷 填寫日期: 設計者：邱正宏 基本資料 姓名： 赵先林 出生日： 1957 年 5 月 18 日 〈年齡： 54 〉身高：_162_ 公分 體重：_69____公斤 腰圍：____81_公分 性別：□男□ 女 聯絡電話： _________________________________ 住址：______________千峰北路漪汾华苑______________________________ 產品郵寄地址：____________________________________ 負責專員姓名：_________任艳娇___________________________ 負責店家：_______艳都美容院_________________________________ 過去史 A、一般史 長期服用藥物：□無 □有〈 藥物名稱：天狮保健品 甲壳智_______________〉 藥物過敏：□無 □有〈 藥物名稱：_______________〉 抽菸：□無 □有〈數量：______包/天〉 喝酒：□無 □有〈何種酒？□啤酒 □紅酒 □威士忌 □其他 數量：______瓶/天〉 曾經做過手術：□無 □有〈 手術名稱：_______________〉 父母有無肥胖現象：□無 □有〈□父/ □母〉 B、疾病史 過去有無下列疾病：□無 □有〈□高血壓 □糖尿病 □痛風 □高血脂 □憂鬱症 □甲狀腺疾病 □其他__甘油三脂高_____〉 特殊體質：容易心悸：□無 □有，容易失眠：□無 □有，容易便秘：□無 □有 C、減肥史 曾經最瘦體重〈18歲以後〉 40 KG 您認為是什麼原因造成您的肥胖？□生活習慣〈三餐不正常、缺乏運動、吃多運動少、愛吃油炸、甜食、宵夜等〉□工作改變〈升遷、人際關係〉□生產後 □中年發福 □藥物引起 □天生遺傳 □憂鬱 □精神壓力 □考試〈功課壓力〉□不知道 □其他 曾經為減肥吃過什麼藥〈或做過什麼治療〉？□斷食法 □蘋果餐 □瘦身湯 □減脂茶 □購物頻道 □中藥 □針灸 □瘦身中心 □運動 □無 □其他 二、動機評估 減肥經驗：□無 □有〈最長的減肥時間持續多久：□ 1 ~ 6個月 □7個月 ~ 1年 □1年 ~ 3年 □ 3年或以上〉 期望體重： __ KG，和您現在的體重差：____ KG 減肥目的：□為了健康 □為了美觀 □其他〈請說明〉_____□無 □有□先生 □太太 □男朋友 □女朋友 □□其他_____〉 想局部塑身的部位：□腰 □臀 □腹部 □大腿 □小腿 □手臂 □臉 □其他_____ 三、行為評估 1、您認為您的飲食中哪些食物或飲料的熱量較高？〈例如米飯麵包、油炸食物、蛋糕甜點、含糖飲料…等等〉 a、 面食 b、 c、 2、您認為您的日常生活中什麼運動可以使熱量消耗？〈例如慢跑、散步、呼拉圈、有氧舞蹈、游泳、騎腳踏車、打籃球…等等〉 a、 散步 b、 c、 3、您是否有以下幾種狀況？ 　 □整天坐，很少運動 　 □有輕微的運動，但是不多 　 □經常應酬喝酒 　 □常常晚睡熬夜 　 □嗜吃高熱量的飲食 　 □喜歡美食，各種特色料理、新的餐廳都喜歡試試 　 □三餐不定時，肚子餓了就吃 　 □喜歡吃零食或甜點 　 □正餐以外，有時會吃點水果 □心情不好或壓力大的時候就想吃東西 　 □更年期開始後，越來越胖 　 □退休後就開始有肥胖問題 　 □自從生產後就有產後肥胖的問題 　 □有局部肥胖的問題，很難瘦到想瘦的地方 　 □不知原因，就是發胖 □其他狀況，請詳述：_________________ 四、身體檢查 ：驗血結果 (無驗血資料者免填) 　 肝功能檢查 　 　 GOT 　 　 GPT 　 腎功能檢查 　 　 BUN 　 　 Creatinine 　 尿酸檢查 　 　 Uric Acid 　 血脂肪檢查 　 　 Cholesterol 　 　 Triglyceride 　 糖尿病檢查 　 　 Glucose 　 甲狀腺荷爾蒙檢查 　 　 TSH 五、請提供您最近一個月內的全身照片一張 六、體圍檢測