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ICD 一级预防的新知识 北京友谊医院心内科 吴永全 * ICD发展历史 1980年2月4日Mirowski等在美国Johns Hopkins大学医学中心成功地安装了世界第一例埋藏式自动除颤器 当时植入标准 =2次心脏骤停事件 非心肌梗死相关 记录到室颤 植入前设定探测频率 无程控功能 仅能除颤，无起搏功能 Johns Hopkins Hospital * ICD发展历史 1985年，ICD通过FDA 1986年，应用经静脉-皮下除颤导线，避免开胸 1988年，ICD有程控功能，识别心律失常、低能量转复 — “第二代ICD” 1989年，抗心动过缓及抗心动过速起搏，多个识别区及再识别 — “第三代ICD” 1990年，引进双相除颤脉冲波，避免开胸植入心外膜导线 1993年，体积显著减小，可在前胸壁植入 1995年，双腔ICD问世。可提供DDD或DDDR起搏，提高心律失常识别特异性，减少误识别及误放电 体积明显缩小 * ICD二级预防试验：AVID,CASH,CIDS AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. Kuck KH, et al. Circulation. 2000;102:748-754. Connolly SJ, et al. Circulation. 2000;101:1297-1302. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 AVID13 Years CASH23 Years CIDS33 Years Mortality Reduction w/ICD Rx (%) 31% 28% 20% * ICD一级预防试验 * ICD一级预防试验 这3项临床试验提示ICD在心脏性猝死的一级预防试验中对于死亡率的降低效力超过二级预防，ICD对于心脏性猝死一级预防的获益可能更大 * ICD一级预防其他重要试验 * ICD一级预防其他重要试验 * ICD一级预防适应症的病患主要特点 一级预防患者具有左室射血分数低和心功能差的特点 * 随着临床研究进展ICD适应症不断变化 1999 Documented familial or inherited high-risk conditions (HCM or LQTS) 2005 Ischemic CM, NYHA II-III, LVEF ≤0.35 Non-ischemic CM 9 months, NYHA II-III, LVEF ≤0.35 Meeting CRT criteria and NYHA IV 2003 Prior MI 40 days prior to implantation LVEF ≤0.35 Inducible sustained VT/VF at EPS If LVEF ≤0.30 and QRS 120 ms, then EPS not needed * ICD治疗的适应证：I类 基于上述研究结果，ACC/AHA/HRS在2008年发布ICD植入的适应证做了相应调整（Ⅰ类） 心室颤动所致心脏骤停的幸存者或非可逆因素导致的伴有血流动力学不稳定的室性心动过速患者 器质性心脏病的患者伴有自发的血流动力学稳定或不稳定持续性室性心动过速 患者伴有临床原因不明的晕厥症状同时出现血流动力学显著不稳定的室性心动过速，或者在心电生理检查时可诱发出心室颤动 心肌梗死所导致的患者左心射血分数低于35％，于心肌梗死后40天NYHAⅡ或Ⅲ级时可安装ICD 非缺血性扩张性心肌病射血分数≤35％，NYHAⅡ或Ⅲ级 心肌梗死所导致的患者出现左心功能不全，心肌梗死后40天左心射血分数低于30％，心功能Ⅰ级 心肌梗死所引起的非持续性室速，射血分数小于40%，电生理检查时可以诱发心室颤动或持续性室性心动过速 * ICD一级预防新研究 该研究中ICD植入组患者的CABG、心衰、房颤及用药情况均比未植入组严重。结果为未植入组患者的生存率降低（P ＝0.007，HR＝0.55，95％CI0.38～0.78）。随访5年未植入组与植入组的死亡率分别为33％和21％，植入组死亡风险相对降低43％（P ＜0.001）。 * ICD一级预防新研究 2013 年Danish注册研究纳入1 6 0 9 例缺血性心肌病（ICM）患者进行SCD的一级预防，结果显示其中仅126例ICD正确shock治疗；215例（13.4％）ICD正确治疗，效率低；216例（13.5％）ICD不适当shock治疗，38例患者经历了电风暴；194例死亡，造成昂贵的经济负担 * ICD一级预防新研究 ?MADIT-Ⅱ的研究随访2年发现：11.5％的ICD植入者经历不适当放电，占总放电次数