机动车商业保险行业基本条款A款理赔实务要点.doc

机动车商业保险行业基本条款（A款）理赔实务要点 （中国保险行业协会制定） ? 第一节 接报案 ? 一、报案记录 （一）询问案情 1.被保险机动车的有关信息：保单号码、被保险人名称、号牌号码、牌照底色和厂牌型号等。 2.出险信息：出险时间、出险地点、出险原因、驾驶员姓名、事故经过、事故涉及的损失等。 3.报案人信息：报案人姓名、联系电话等。 4.第三方车辆信息：对于涉及第三方车辆的事故，应询问第三方车辆的车型、号牌号码、牌照底色以及保险情况。 （二）查询承保信息 根据报案人提供的保单号码、号牌号码、牌照底色、车型、发动机号等关键信息，查询出险车辆的承保情况和批改情况。 （三）查询历史出险、赔付信息 （四）生成报案记录 ?? ?? ??二、告知客户索赔程序及相关注意事项 （一）发生机动车之间的碰撞事故的，应告知客户先通过交强险进行赔偿处理，超过交强险责任限额的部分，由商业保险进行赔偿。 （二）如当事人采取自行协商方式处理交通事故，应告知双方事故现场或现场附近等待查勘人员；或在规定时间内共同将车开至指定地点定损。 （三）对于涉及人员伤亡，或事故损失超过交强险责任限额的，提示报案人立即通知公安交通管理部门。 ? 第二节 ??查勘 ??? 一、查明肇事驾驶员、报案人情况 1．确认肇事驾驶员和报案人身份 （1）查验肇事驾驶员的驾驶证或身份证，或通过交通管理部门对肇事驾驶员的身份进行确认。 （2）核实报案人、驾驶员与被保险人的关系。 2．查验肇事驾驶员的驾驶证 3．准确记录被保险人或驾驶员的联系方式 二、查验出险车辆情况 1．查验被保险机动车信息 查验被保险机动车的保险情况，号牌号码、牌照底色、发动机号、VIN码/车架号、车型、车辆颜色等信息，并与保险单、证（批单）以及行驶证所载内容进行核对。 2．查验第三方车辆信息 涉及第三方车辆的，应查验并记录第三方车辆的号牌号码、车型，以及第三方车辆的交强险保单号、驾驶员姓名、联系方式等信息。 3．查验被保险机动车的使用性质 （1）车辆出险时使用性质与保单载明的是否相符； （2）是否运载危险品； （3）车辆结构有无改装或加装;是否有车辆标准配置以外的新增设备。 三、查明出险经过 1．核实出险时间 2．核实出险地点 3．查明出险原因 四、查明事故损失情况 1．确定损失类型 2．估计事故损失金额 3．记录、核定施救情况 五、初步判断保险责任 1．对事故是否属于保险责任进行初步判断 2．初步判断事故涉及的险别 3．初步判断责任划分情况 六、拍摄事故现场、受损标的照片 七、缮制查勘记录 ? 第三节? 定损 ? 一、车辆定损 1．确定被保险机动车和三者车辆受损部位、损失项目、损失程度 2．损失拍照 3．与客户协商确定修理方案，包括换件项目、修理项目、检修项目和残值归属 4．出具《损失情况确认书》 5．车辆送修 二、非车辆财产损失的确定 1．确定损失数量、损失程度和损失金额。 2．制作《机动车保险财产损失确认书》。 三、施救费用的确定 1．施救费用是指当保险标的遭遇保险责任范围内的灾害事故时，被保险人或其代理人、雇佣人员等为防止损失的扩大，采取措施抢救保险标的而支出的必要、合理的费用。 2．必要、合理的费用是指施救行为支出的费用是直接的、必要的，并符合国家有关政策规定。 ? 第四节?? 医疗跟踪、医疗审核及其他费用审核 ? 一、医疗跟踪 （一）医疗跟踪是指被保险机动车发生事故，造成人身伤亡的，由医疗跟踪人员对伤亡人员的抢救、治疗过程，死亡原因的鉴定和伤残等级的评定,以及相关费用的使用情况进行跟踪的过程。 （二）医疗跟踪的主要内容是： 1．了解受害人情况、伤情程度。 2．跟踪伤者治疗过程，协调对伤者的抢救和治疗方案。 3．告知保险人可承担的医疗费用范围。 4．对死亡原因的鉴定和伤残等级的评定进行跟踪和调查。 二、医疗审核 （一）医疗审核是指保险事故发生后，对受害人的医疗费用，按条款约定进行核审的过程。 医疗费用主要包括医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、后续治疗费、整容费、必要的营养费等。 （二）医疗审核的依据 1．保险条款的约定； 2．国务院卫生主管部门组织制定的《交通事故人员创伤临床诊疗指南》； 3．国家基本医疗保险标准。 三、其他费用审核 （一）其他费用主要是指死亡伤残费用。包括丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理交通事故支出的合理交通费用，残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金等。 （二）审核的依据 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的标准审核。 ? 第五节? 赔款理算 ? 一、机动车损失险的赔款计算 公式1：机动车损失险赔款＝（车损赔款+施救费用赔款）×（1-免赔率之和）-免赔额