多发伤之胰腺损伤案护理查房.docxVIP

多发伤之胰腺损伤案护理查房 2017年6月 罗化1.病例介绍2.护理诊断、措施3.知识拓展4.疾病相关知识介绍病例汇报姓名：王军辉 性别：男年龄：48岁 职业：务农民族：汉族 婚姻状况：已婚 出生地： 湖南省株洲市入院时间：2017-06-14 12：25（ICU)转入时间：2017-06-20 09：20主诉：刀刺伤致左腰背部疼痛、流血1h病史：患者于6月14日11：00被别人用刀刺伤左腰背部，伤后诉左腰背部疼痛、流血，腰部活动受限，无胸闷及呼吸困难，伤后立即被120接送我院就诊。急诊行体查、CT检查，诊断为“刀刺伤：左肾挫伤”，予腰背部包扎止血、开放静脉通路及快速补液，以此诊断入住ICU，接患者呼吸平稳，面色、眼睑稍苍白，腹部伤口敷料已渗湿，左腰背部可见一4cm裂口，伴活动性出血，四肢肌张力正常。腹平坦腹肌稍紧张，左侧腹部压痛、无反跳痛，予吸氧、心电监护、急抽血送检、血气分析、保暖及留置导尿。病史：于当日12:55在全麻插管下行剖腹探查+左肾切除+胰体胰尾部切除+胃修补术，补充诊断：一.左侧腰部刀刺伤：a.失血性休克 b.左肾破裂 c.胰腺体部贯穿伤 d.胃破裂 二.双侧胸腔积液 三.右肾结石 中医证型：厥脱证，辩证依据：患者伤后神情淡漠，面色、眼睑苍白，属于中医“厥脱证”范畴。外伤所致邪毒内陷，亡精失血所致气血逆乱，正气耗脱的一类病症。当日21:10术毕安返ICU病房，接麻醉未醒，眼睑、口唇稍苍白，双球结膜明显水肿；留置气管插管，留置胃管持续胃肠减压，引出少许胃内容物；腹部平坦腹肌软，腹部伤口干洁，压痛及反跳痛无法检查，留置胰腺（2根）、左肾、盆腔、脾窝引流管均通畅，引出血性液体；留置尿管通畅引出血性尿液，予妥善固定各管道。早期予输注同型RBC，次日予丙泊酚及右美静脉泵给药至6月16日停止。6月18日脾窝引流管拔除，余管保留，并于6月20日转外科继续治疗。既往史：自诉既往体健。过敏史：无个人史：吸烟30年2包/日，无饮酒史婚育史：适龄结婚，育有2女儿家族史：否认家族性遗传病史入外科时体格检查：T:36.7℃ R:20次/分 P:74次/分 BP:123/66mmHg神志清楚，精神差，留置中心静脉管通畅,周围皮肤无红肿外渗,留置左侧肾后引流管及右侧2根胰腺引流管均通畅,引出少量暗红色血性液体,留置尿管通畅,引出色黄质清尿液,已夹管行膀胱功能训练2天当日遵医嘱予拔除,留置胃管通畅,持续胃肠减压引出黄色胃液,腹部伤口敷料干洁,伤口周围有压痛无反跳痛,肛门已排气未排便,各受压处皮肤可。医嘱予上氧,心电监护,密切观察生命体征变化,禁食禁饮,患者压疮评估分值为16分,跌倒/坠床评估分值为40分,嘱其绝对卧床休息,给予跌倒/坠床、压疮及管道脱落预防措施及宣教,给予协助护理,病室定时开窗通风,保持空气清新,疏导情志,告知其相关疾病知识及健康宣教。血氧饱和度96%。实验室及器械检查：CT 06—14：左肾破裂及邻近组织损伤 06—16：1.双下肺膨胀不全，双侧胸腔积液2.左肾缺如，L4椎左侧脊肌旁血肿 06—20：1.“ 双下肺膨胀不全，双侧胸腔积液”同前2. L4椎左侧脊肌旁血肿较前吸收 07—03：双下肺膨胀不全，双侧胸腔积液较前吸收腹部B超 06—14：1.左肾损伤2.腹腔积液入科后主要治疗禁食、胃肠减压抑制或减少胰液分泌与抑制胰酶活性：醋酸奥曲肽防治感染：抗生素应用、盆腔及腹腔引流管置入西医治疗：18-COAA、脂肪乳、能量静脉给药，VB1、VB12肌肉注射中医药治疗：龙胆泻肝洗液、穴位贴敷、隔物灸、TDP照射护理诊断：体液不足与炎性渗出、大量出血等有关气体交换受损与急性创伤所致微循环障碍、休克引起的肺损伤、缺氧有关清理呼吸道低效与营养差咳嗽无力、痰多粘稠有关疼痛与急性创伤及术后伤口疼痛有关潜在并发症: 感染、急性肾衰竭、败血症、DIC、水电解质酸碱平衡紊乱、吻合口瘘等营养失调与禁食和应激消耗有关有皮肤完整性受损的危险与绝对卧床、活动少、营养状态差等有关有深静脉血栓形成的危险与血液高凝状态，长时间卧床制动有关恐惧/紧张与病情进展急骤担心愈后有关活动无耐力与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差、体虚乏力有关睡眠形态紊乱与长时间输液、伤口疼痛有关舒适度改变与疾病所致不适、各种管道留置、长时间治疗有关有意外拔管、误吸的危险口腔黏膜的改变知识缺乏: 缺乏相关疾病防治及康复的知识（一）一般护理1、加强基础护理 三短六洁 定时协助翻身扣背，做好皮肤护理2、休息及体位 绝对卧床休息，床头抬高30度3、禁食、胃肠减压 做好口腔护理（二