泌尿外科腹腔镜课件.ppt

腹腔镜技术在泌尿外科中的应用 宁夏医科大学总院泌尿外科 陈福宝 腹腔镜技术的发展史 1901年，腔镜的先驱者俄罗斯妇科医生Ott首次用窥阴器观察腹腔,并命名为体腔镜检查术; 1910年，Jacobaeus报道了该项技术的临床经验并取名为腹腔镜检查术; 1976年Cortesi等应用腹腔镜技术诊断腹腔型隐睾； 1985年Eshghi等进行首例经腹腔途径的肾取石手术； 1987年法国Phillip Mouret 等完成了世界第一例腹腔镜胆囊切除术； 1988年美国Reich等报道了世界第一例腹腔镜子宫切除； 腹腔镜技术的发展史 1991年Clayman报道了首例经腹途径腹腔镜肾切除术； 1991年1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术； 1991年2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术； .1992年Gagner等报道了经腹途径腹腔镜肾上腺切除术；Schuessler等报道了腹腔镜前列腺癌根治术； 1993年Schuessler、Kavouss、Onoy等报道了腹腔镜根治性肾切除术；Urban等报道了首例腹腔镜肾固定术； 腹腔镜技术并发症 ?腹壁并发症 切口出血和腹壁血肿 戳孔疝和感染 腹壁坏死性筋膜炎 ?神经损伤：主要为臂丛及坐骨神经，多为术中体位引起。 ?尿路损伤：肾脏、膀胱、输尿管；多为穿刺及机械损伤。 ?其它 ： 肿瘤种植 传染病播散 术后肠梗阻 腹腔内感染 术中常见并发症 腹腔镜泌尿外科手术常用体位及入路： 侧卧位经腹入路 侧卧位经腹膜后入路 仰卧位经腹入路 仰卧位经腹膜前入路 其它 斜卧位 改良截石位 等等 腹腔镜手术入路的重要性 腹腔镜手术与开放性手术的重要差别就在于手术入路; 腹腔镜手术入路直接影响手术操作; 泌尿男生殖系手术入路的基本步骤相似; 腹腔镜手术大部分严重并发症由于手术入路不当引起; 经腹入路与经腹膜后入路的选择原则 两种入路都应该掌握，根据病人及病变情况选择入路 病变位置靠前、后面有重要结构阻挡者选经腹入路，反之选择经腹膜后入路 病变体积较大，操作复杂，需多套管手术者选经腹入路。 曾经行腹部手术者选腹膜后入路，曾经行后腹腔手术者选经腹入路。 术后可能有尿外渗者，多选腹膜后入路。 需兼顾双侧病变或上下腹病变者，多选经腹入路。 两种途径的优缺点对比 后腹腔重要解剖标志 NOTES 及LESS技术的应用 NOTES的发展过程 1994年Peter Will提出NOTES的基本概念； 2002年，Gettma等第一次在家猪模型上进行NOTES技术试验并取得了成功； 2004年，Kallo。等在家猪模型上成功试验了经口经胃途径进行腹腔探查及肝脏活检术； 当前已发表的采用NOTES技术可完成的手术包括肾切除术，胆囊切除术，阑尾切除术、胃空肠吻合术，输卵管结扎术，子宫切除术，根治性乙状结肠切除术，淋巴结活检术，腹腔探查术等。 与传统腹腔镜手术相比NOTES的优势： 由于NOTES技术不存在体表切口，能取得良好美容效果； 避免了切口感染、裂开、切口病的形成； 减少了腹腔钻连，减轻了术后疼痛及心理、生理创伤，缩短了住院时间； NOTES手术甚至可以在区域阻滞麻醉下或仅应用静脉镇静剂的情况下完成，从而使得在手术室之外提供治疗成为可能； 病态肥胖、腹壁大面积烧伤及腹膜后病变可能是NOTES技术的良好适应证； NOTES的技术难点 NOTES入路的选择:包括经胃入路、经阴道入路、经膀胱入路及其他入路等，对于处理不同的腹腔疾病，哪一种通道最好(感染率低、并发症少)目前尚未明确。 胃肠穿刺通道的闭合:胃肠穿刺通道的闭合NOTES技术中的一个难点，是NOTES技术走向临床必须解决的问题之一。 感染的预防:经胃或经结肠途径NOTES手术可能导致腹膜腔感染，产生严重并发症。 新的设备和器械的开发:目前所用的软式内镜不能满足NOTES的需要，在腹腔内使用时常沉人肠管下; 缝合、吻合器械及空间定位问题。 单孔腹腔镜手术的概念 目前，单孔腹腔镜技术的命名及技术规范还没有统一标准，其命名包括：经脐入路内镜手术(TUES) 、自然腔道经脐入路手术(NOTUS)等。 目前较为一致的命名为腹腔镜单一切口手术（laparoendoscopic single site surgery, LESS）。 LESS是由一个小切口（并不限于脐部）置入多个穿刺套管或一个带有多个操作孔道的穿刺套管，套管内置入合适的器械，完成手术操作的一项微创外科技术。 与传统腹腔镜手术相比LESS的优势： 经脐单孔腹腔镜手术脐部切口长10- 20mm，体表无明