缺血性脑血管病治疗手段的选择_1课件.pptVIP

缺血性卒中治疗手段 血管再通 溶栓 静脉 动脉 取栓 桥接治疗 （多模式动脉内机械血管再通 ） 病机治疗 稳定斑块 提高灌注 抗血小板 / 抗凝 CEA CAS 卵圆孔封堵术+滤器 侧枝循环 功能重塑 脑保护治疗 溶栓治疗 近期一项58353例静脉溶栓患者的回顾性队列研究提示：在4.5h时间窗内，发病到治疗的时间（OTT）每降低15分钟，在院死亡率降低4%，症状性出血风险降低4%，步行离院率增加3%。时间窗延长会降低医生和患者的时间紧迫感，导致OTT延误，如果OTT延误因此超过8分钟，就会抵消群体获益。 静脉溶栓 《重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）》 2013年美国卒中协会发布了更新的《缺血性卒中早期干预指南》 “美国新指南”依然强调动脉溶栓或机械取栓不能延误静脉rt-PA溶栓（如果符合静脉溶栓指针），而静脉rt-PA溶栓目前仍然是唯一FDA批准用于急性缺血性卒中治疗药物，尿激酶等其他非rt-PA的溶栓药不推荐常规用于临床，除非是临床研究。 “中国新共识”与“美国新指南”均用I级推荐将溶栓时间窗从经典的3h延长至4.5h。 对于时间窗内的小卒中和快速好转患者，“中国新共识”和“美国新指南”均一致认为可以考虑静脉rt-PA溶栓。 年龄大于80岁和伴有房颤的患者，，“中国新共识”和“美国新指南”均一致认为可以考虑静脉rt-PA溶栓。 桥接治疗2014急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓；对于后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，可相对延长时间窗至24h。 对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24h），仅推荐在有条件的单位能够在快速影像学指导下，由有经验的神经介入医师施行血管内机械开通治疗。 对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24h）、动脉溶栓失败的患者或不适合行血管内取栓治疗、合并颅内动脉基础狭窄的患者，仅推荐在有条件的单位由有经验的神经介入医师施行急诊血管成形术或支架植入术治疗，其疗效仍需进一步随机对照试验证实。 桥接治疗 2013AHA/ASA《急性缺血性卒中早期治疗指南》倡导的也是一个类似于桥接治疗的理念： I/C ?动脉溶栓需在有资质和经验的卒中中心进行； I/A ?支架取栓器（Solitaire/Trevo）疗效优于螺旋取栓器 （Merci）； IIa/B??单用机械取栓或与药物溶栓联用是合理的； IIb/B??有静脉溶栓禁忌症患者，使用动脉溶栓或机械取栓 是合理的选择。 抗血小板治疗中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50～150 mg/d） 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 出血转化稳定后7-10d开始抗栓治疗 抗血小板治疗 2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南推荐意见 有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，建议抗血小板治疗（Ⅰ类建议；A级证据）。 对由颅内大动脉狭窄50％～99％导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林325mg/d而非华法林（Ⅰ类，B级证据）。 对于由颅内大动脉重度狭窄(70%–99%)导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的（Ⅱb类，B级证据）。（新推荐） 对于由颅内大动脉狭窄(50%–99%)导致的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐） 抗血小板治疗 支持双抗的实验 CARESS研究 欧美颈动脉狭窄 CLAIR研究 亚洲颅内动脉狭窄 CHANCE研究 TIA / 小卒中 稳定易损斑块 2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南推荐意见 高强度： 阿托伐他汀40-80mg, 瑞舒伐他汀2