重型颅脑损伤后颅内高压的治疗研究进展PPT课件.pptxVIP

重型颅脑损伤后颅内高压的治疗研究进展 洪家康 重型颅脑损伤TBI（重型：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿） 1）深昏迷，时间在12h以上，意识障碍逐渐加深或再度出现昏迷 2）有明显神经系统阳性体征。 3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显变化。 重型颅脑损伤后颅内压增高预示着不良的神经功能预后及极高的死亡率，一直是临床治疗中的研究热点。 高渗脱水治疗、巴比妥类药物 使用高渗脱水是目前较常用的降低颅内压的治疗措施。目前临床上甘露醇使用广泛。有少量研究表示在使用高渗盐水与甘露醇相比，1h内能更加有效的降低颅内压，但长时间内二者无明显差异。有研究认为乳酸钠与甘露醇相比降颅压作用更强大，持续时间更长。 但是目前没有一种药物在多项研究中均被证实比甘露醇降颅压效果更好 巴比妥类药物副作用较大，现均已较少使用。 亚低温与诱导常温 亚低温治疗是目前常用的重型颅脑损伤的治疗方法之一 作用机制：1、抑制有害基因的表达；2、清除自由基；3、抑制炎性反应和免疫反应；4、降低高代谢和毒性产物；5、抑制程序性死亡的激活；6、减轻酸中毒；7、减少兴奋性氨基酸递质释放；8、减轻脑肿胀的等 曾经普遍认为温度越低越好，后来发现深低温麻醉并发症多。 20世纪90年代由美国的Clifton开始了亚低温动物实验，并认为亚低温具有脑保护作用。并逐渐开始全世界范围的临床应用。 亚低温与诱导常温 进入21世纪， Clifton发表了两篇颠覆性的文献，2001年一篇发表在 NEJM,2011年一篇发表在Lancet Neurol，均为多中心RCT。对研究组重型颅脑损伤的患者采用亚低温治疗，结果研究组与对照组死亡率没有显著差别。 2015年12月周良辅发表评述：亚低温治疗带来的并发症抵消了治疗效果。 “诱导常温”即将患者体温控制在36.5℃~37℃ 多篇文献指出：诱导常温可降低TBI患者的脑代谢危象，控制ICP。 回顾性分析日本神经创伤数据库（2014）与Clifton 2011年的文章比较，诱导常温比亚低温效果更好。 亚低温与诱导常温 降温/控温方法 无创的有制冷毯，制冷凝胶，冰帽等，降温慢，难控，可能出现皮肤冻伤 有创的有股动脉插管降温和经鼻腔蒸发冷却。血管内降温又快速，准确、稳定的有点，缺点是可能发生感染，出血、血栓形成。 周良辅认为：诱导低温的温度正由深变浅、趋向常温。诱导常温既可避免亚低温和发热的副作用，又科维持正常的体内环境，促进脑和全身机能恢复。 颅内压及灌注压监测 颅高压及脑缺血是继发性脑损伤的主要表现，因此对于重型颅脑损伤患者，都要进行颅内压及脑灌注压的监测，确保病情发生变化时能尽早干预，提高重型颅脑损伤救治的成功率。 《神经外科重症管理专家共识(2013 版)》 神经外科重症患者必要时可行有创颅内压动态监测。颅内压增高症是神经外科重症患者的主要特点，也是危及患者生命的重点监测项目。因此颅内压是医护人员关注的重点。有创颅内压监测原则上可以适用于脑血管病、重症感染、重型颅脑损伤、围手术期重症患者等，但是尚缺乏统一的监测适应证。 颅内压及灌注压监测 颅内压监测指征 (1)颅脑损伤:①GCS 评分3 ～ 8 分，且头颅CT 扫描异常( 有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压)(B-2);②评分3 ～8 分，但CT 无明显异常者，如果患者年龄＞ 40 岁，收缩压＜90 mm Hg且高度怀疑有颅内病情进展性变化时，根据具体情况也可以考虑进行颅内压监测(C-3); ③GCS 9 ～ 12 分，应根据临床表现、影像资料、是否需要镇静以及合并伤情况综合评估，如患者有颅内压增高之可能，必要时也行颅内压监测(C-3) 。 (2) 有明显意识障碍的蛛网膜下腔出血、自发性脑出血以及出血破入脑室系统需要脑室外引流者，根据患者具体情况决定实施颅内压监测(C-3)。 颅内压及灌注压监测 美国2007年《严重颅脑创伤处理指南》推荐所有可抢救的重型TBI和有异常头颅CT表现的患者都应监测ICP(异常的头部CT扫描提示：血肿、挫伤、肿胀、脑疝或脑积水)（Ⅱ级证据）。ICP达到20-25mmHg就应采取措施降低颅内压。 2011年《中国颅脑创伤颅内压监测专家共识》对于头颅CT显示严重脑挫裂伤、颅内出血占位的重型颅脑创伤患者或者颅脑创伤开颅术后存在颅高压的患者，强烈推荐使用ICP监测技术。 颅内压监测可以实时观测到颅内压力，并根据压力的变化主机采取控制颅压的干预手段，如过度通气、高渗行药物、手术清除颅内病变或去骨瓣。在发达国家有创颅内压监测已成为重型颅脑损伤诊疗的常规。 颅内压及灌注压监测 2013年中华神经外科学会神经创伤专业组制订了《颅脑创伤去骨瓣减压中国专家共识》建议对于意识进行性下降、头颅CT显示颅内出血占位效应增加、ICP呈进行