（外科学课件）152结直肠癌.pptVIP

4. 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann） 适用于年老体弱等原因不能耐受Miles手术或不能行一期吻合者 根治性可疑，肿瘤切除后提肛肌尚完整者，两年后无复发时可恢复肠道连续性（造口还纳） 5. 后盆腔清扫术 女性 前壁癌肿浸润子宫 直肠癌根治术+子宫、双侧附件切除 6. 全盆腔清扫术 男性 前壁癌肿浸润膀胱 直肠癌根治术+膀胱、前列腺切除 女性 前壁癌肿浸润子宫、膀胱 直肠癌根治术+子宫、双侧附件切除+膀胱切除 7. 全直肠系膜切除术 （total mesorectal excision,TME） 1982年英国学者Bill Heald提出 外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧盆筋膜脏层所包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。 直肠系膜下缘 TME手术原则： 直视下在骶前前隙锐行分离达盆膈平面 保持盆筋膜脏层的完整无损 直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm 低位直肠癌手术时必须遵循TME原则 大量临床研究证实：TME能有效降低局部复发率，提高生存率 （五） 结肠癌并发急性肠梗阻的手术 积极术前准备，尽快手术 胃肠减压 纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡 抗生素应用等 手术原则：解除梗阻、切除肿瘤、兼顾预后 左、右半结肠癌梗阻的手术方式有区别 1. 右半结肠癌伴急性梗阻 作右半结肠切除，一期回肠结肠吻合术。 如病人情况不许可，则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除 如癌肿已不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口 2. 左半结肠、直肠癌伴急性梗阻 一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道准备的条件下，再二期手术行根治性切除。 对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口 具体手术方式根据患者全身及局部情况决定： 癌肿近端姑息性结肠造瘘 癌肿近端结肠造瘘＋二期手术 癌肿切除＋近端造瘘、远端关闭 癌肿切除、原位吻合＋近段结肠造瘘 术中肠道清洁＋癌肿切除、原位吻合 （六） 结直肠癌手术的 无瘤操作原则 防止肿瘤细胞扩散 防止肿瘤细胞的局部种植 七、化疗 包括：辅助化疗、肿瘤化疗治疗、新辅助化疗 新辅助化疗：指术前给予的化疗，使肿瘤体积缩小，达到降期作用，提高手术切除率及降低局部复发率。 化疗作为根治性手术的辅助治疗可提高5年生存率 Dukes A期行根治性切除术后不需化疗，C期肯定有帮助，B期疗效尚不肯定 。 中低位、中晚期直肠癌建议新辅助化疗 给药途径: 动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等。 常用化疗方案：以5-Fu为基础用药 FOLFOX6方案：奥沙利铂100mg/m2，ivgtt，D1， + 亚叶酸钙200mg/m2，ivgtt，D1，随后+ 5-Fu 2.4~3.6g/m2，持续滴注，维持48h，每2周重复 XELOX方案：奥沙利铂+希罗达 MAYO方案：5-Fu+亚叶酸钙 国内改良的FOLFOX4方案：常用 八、放疗 中低位、中晚期直肠癌建议新辅助放疗 术后放疗仅适用于晚期病人或手术未达到根治或术后局部复发的病人 肛管癌术后应常规在双侧腹股沟区施行预防性放疗或放疗 放疗剂量：直线加速器适型放疗2Gy/次，5次/周，总剂量46Gy 五、诊断 （一）早期无症状大肠癌诊断 1. 初筛（高危人群）: ≥40岁，符合下列4项中的1项或以上： (1)一级亲属结直肠癌史 (2)本人有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 (3)大便隐血试验阳性者 (4) 有以下5项中2项或以上： 粘液血便; 慢性腹泻; 慢性便秘; 慢性阑尾炎史; 精神创伤史 2. 复筛（肠镜）： 肠镜（+）： 诊治 肠镜（-） ： 上述1项（+） 每2-3 年复筛 上述 2 项或以上（+） 隔1 年复筛 （二）诊断方法 直肠指诊 大便潜血检查 内镜检查：肛门镜、乙状结肠镜、全结肠镜 影像学检查：钡剂灌肠、超声、CT、MRI、