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2012重庆会颅脑创伤患者的营养支持石广志天坛课件
颅脑损伤患者的营养支持
首都医科大学附属北京天坛医院
石广志
“Injury Stress Response (ISR)”
ISR 导致静息能量消耗(Resting Energy
Expenditure REE)增加,变化程度与应激
状态相关:
30% after major surgery
40% after trauma
50 % after sepsis
100% after Burn
Early stage:分解代谢,伴有胰岛素抵抗
的高血糖—“应激性高糖血症”
Prolonged stage:瘦体组织(LBM)持
续下降。主要原因在于持续的骨骼肌蛋白
丢失与内脏蛋白减少。导致严重衰弱和需
要长时间的ICU支持。
应激后机体代谢与营养改变
营养不良类型及诊断
蛋白质营养不良:主要表现在内脏蛋白含量与
免疫机能降低;人体测量正常。急性,既往营
养状态良好的患者
蛋白质-能量营养不良:人体测量(fat)异常、
但血清蛋白维持正常。逐渐消耗导致。
混合型营养不良:严重的危机生命的营养不良
骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均↓↓,多器官功能
受损、感染发生率高
营养不良
Hospital malnutrition is the most common
disease in the hospital setting (10%住院病人
,外科病人可达43%,老年病人30~65%)
It is related to increased:
并发症
死亡率
住院时间(LOS)
医疗费用(Costs)
18.8
10.4
29.3
14.9
19.2
16.7
0
5
20
15
10
30
25
Yu Kang,et al. ILSI(CHINA) Report, 2004
住院病人入院时低白蛋白血症百分比(%)
[回顾性研究,n=1485, Alb35g/L]
35
入院后营养不良加重:应激和意识/吞咽障碍
意识障碍
营养摄入不足或不均衡
吞咽障碍
加重营养不良
能量供给不足(5天)与机械通气时间、总并
发症发生率、感染性并发症、抗生素应用时间
以及ICU天明显相关。
营养不良与ICU期间并发症相关性
S.Villet, et al. Clin Nutrition 2005;24:502-509
低蛋白血症对临床预后的影响:血清白蛋白
每下降10g/L,死亡率增加137%
Ref..Vincent JL,Dubois MJ, Navickis RJ.Hypoalbuminemia in acute illness: is there
a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled
trialsJAnn Surg,2003, 237 (3):319-324
损器官的耐受能力
(E级)
推荐意见
—中华医学会重症医学分会 2006
•重症病人常合并代谢紊乱与营养不良,
需要给予营养支持 (C级)
•重症病人的营养支持应尽早开始
(B级)
•重症病人的营养支持应充分考虑到受
EN的费用较低
PN vs EN: Meta-analysis
Braunschweig CL, et al. Am J Clin Nutr 2001; 74: 534-42.
Simpson F, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 12-23.
Marik PE, et al. Crit Care Med 2001; 29: 2264-70.
早期EN:缩短住院时间
中华医学会重症分会指导意见
2006
只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应积
极采用肠内营养支持
条件允许时应尽早开始肠内营养
任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑肠
外营养,或联合应用肠内营养(PN,PN+EN)
肠道屏障功能
长期禁食会导致肠上皮绒毛萎缩、变稀,
皱褶变平,肠壁变薄,使肠道屏障受损,
功能减退
细菌移居及肠源性感染、淤胆、导管败血
症等
肠内营养禁忌症
10%-20%ICU病人存在EN禁忌
完全性肠梗阻、短肠综合征、ACS、肠系膜缺血等
胃肠道功能衰竭、严重的腹腔内感染
EN的时机
对于无法维持自主进食的重症病人,应通过EN方式
进行营养支持治疗
对于需要营养支持的重症病人,应优先选择EN,而
非PN
应于入ICU最初24-48小时内早期开始肠内营养,应
在48-72小时内达到喂养目标
对于ICU病人,肠鸣音存在与否以及是否排气排便均
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