上消化道出血 王祎波PPT课件.pptVIP

上消化道出血 秦皇岛市第二医院 普通外科 Department of General Surgery, The Sceond Hospital of Qinhuangdao 王祎波 学 习 目 标 简述上消化道出血主要病因 上消化道出血的诊断要点 上消化道出血的主要防治措施 对上消化道出血做出完整诊断并正确处理 病 例 男，45岁，间歇性乏力，纳差2年，呕血黑便5天，昏睡不醒2天入院，呕出咖啡色液体约1200ml，柏油样黑便约600g，既往有乙肝病史。查体：T：38.2℃，P 110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，颈部可见蜘蛛痣，四肢湿冷，心率110次/分，腹壁静脉可见曲张，脾肋下4cm，肝脏未及，腹水征阳性。 1.说出诊断及诊断依据？ 2.鉴别诊断？ 3.进一步检查？ 4.治疗原则？ 定义： 上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括口腔、食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。 上消化道大量出血： 一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20％。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。 门静脉高压 门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。 肝硬化 各种病因引起肝硬化。 门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。 胰腺疾病累及十二指肠 如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。 其他 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 球部以下部位出血特点：以便血为主，一次出血量常约200~300ml，一般无呕血； 胆道出血常呈周期性发作，1~2周出血一次；很少发生休克。 全身性疾病 血液病 白血病、ITP、血友病、DIC等。 尿毒症 急慢性肾功能衰竭末期。 血管性疾病 动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。 结缔组织病 结节性多动脉炎、SLE等。 应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态。 急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。 （二）少见原因： 1、Mallory-Weiss综合征：为剧烈恶心、呕吐致食管、胃交界处附近粘膜撕裂伤出血。 [Mallory-Weiss综合征 1929年Mallory和Weiss对4例死于上消化道出血患者尸检时发现，主要指单纯贲门/食管下段撕裂或者联合撕裂，系因剧烈呕吐和腹内压骤然增高致贲门或贲门-食管接合处粘膜和粘膜下纵行撕裂。近年来，由于胃镜应用，Mallory-Weiss综合征诊断率显著提高，占上消化道出血的3%～15%，成为较常见原因。凡有频繁呕吐，或腹压突然增加的诱因，继之发生呕血者，应高度疑及本病。行紧急胃镜检查可确诊，内镜下常见活动性出血，约25%的患者内镜检查时出血已停，裂口多数在72h愈合。确诊后，应用洛赛克，H2受体阻滞剂、脑垂体后叶素、善得定等药，也可内镜下治疗、止吐。内科治疗多数能治愈，无效者应及时手术治疗。文献：尹朝礼.上消化道出血的少见病因及其诊断方法［A］.见梁扩寰，主编.内科医师进修必读.第2版.北京：人民军医出版社，1998：289～293.  2、Zollinger-Ellison综合征（三联征）： ①暴发性消化性溃疡，手术切除后反复发作； ②高胃液分泌；③胰岛细胞瘤，非β细胞性。胃内存在顽固性溃疡导致出血。 1955年Zollinger-Ellison二氏首先报道；1956年Eiseman和Maynard正式命名为Z-E（卓-艾）综合征; 1960年Gregory从该综合征患者的胰腺肿瘤组织中分离出gastrin样物质，以后判定为gastrin，而将这一综合征称为胃泌素瘤（gastrinoma）。 3、Dieulafoy（杜氏）溃疡： 约占上消化道出血的0.2~2%。  1898年Dieulafory首先报道；多发生于胃体中、上部，溃疡浅而小，周围粘膜无显著病变；溃疡底部可见到小、细动脉显露，可突然大出血。其原因为异常粗大的动脉走行于粘膜下，因系动脉出血，出血突然、量大、常致休克。 胃体中上部后壁Dieulafoy溃疡 胃 底 杜 氏 溃 疡 杜 氏 溃 疡 出 血 4、消化道血管畸形  粘膜下血管瘤：海绵状、蜿蜒状。破裂：突发性大量出血，常致休克。 临床表现 上消化道出血的临床表现取决于出血病变的