危重病人的病情观察及抢救护理_2课件.ppt

格拉斯哥昏迷评分法 格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评昏迷的方法。 格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数 格拉斯哥昏迷评分法 睁眼反应（E, Eye opening） 　　4分：自然睁眼（spontaneous） 　　3分：呼唤会睁眼（to speech） 　　2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain） 　　1分：对于刺激无反应（none） 　　C分：肿到睁不开 语言反应（V, Verbal response） 　　5分：说话有条理（oriented）。 　　4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）。 　　3分：可说出单字（inappropriate words）。 　　2分：可发出声音（unintelligible sounds）。 　　1分：无任何反应（none）。 　　T分：插管或气切无法正常发声 格拉斯哥昏迷评分法 肢体运动（M, Motor response） 　　6分：可依指令动作（obey commands） 　　5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）。 　　4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。 　　3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticate flexion）。 　　2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate extension）。 　　1分：无任何反应（no response）。 格拉斯哥昏迷评分法 昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。 　　轻度昏迷：13分到15分。 　　中度昏迷：9分到12分。 　　重度昏迷：3分到8分。 昏迷程度划分 浅度昏迷：意识大部分存在，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射，瞳孔反射，眼球运动，吞咽反射等可存在。 中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反应，角膜反射减退，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消失。 危重病人护理 使用人工呼吸机的病人 危重病人的病情观察及护理 ICU 耿姣俊 一 病情观察的概念 病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉，听觉，嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过程。 观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。 观察是连续的因为病情变化是动态，发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。 二 病情观察的意义及护理人员应具备的条件 （1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。 （2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。 （3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。 （4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。 （5）要求护士：具备广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力。 三 病情观察的方法 （1）视诊：观察病人全身的状态，如年龄，性别，营养状况，意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，还可观察皮肤，呼吸，循环状况，分泌物，排泄物的性状，数量，以及病人的症状和体征等。 （2）听诊：通过耳可以直接听到病人发出的声音，如听到咳嗽，可以通过咳嗽的声音，声调，持续时间，剧烈的程度等分析病人疾病的状态。借助听诊器还可以听到病人的心音，心率，呼吸音，肠鸣音等。 （3）触诊：用触觉来了解体表的温度，湿度，弹性，及脏器的外形，大小，软硬度，移动度和波动感等。 病情观察的方法 （4）叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，可以了解被检查部位脏器的大小，形状，位置及密度，如确定肺下界，心界的大小，有无腹水及腹水的量等。 （5）嗅诊：利用嗅觉闻来自皮肤，粘膜，呼吸道，胃肠道的分泌物，排泄物等各种异常气味，可以协助判断病人的疾病状况。 （6）间接观察法：通过与病人及其亲属的交谈和阅读病历资料及检验报告等了解病人的病情。 四 危重病人病情观察要点 （1）体温—— 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 正常值为 36 ~ 37℃； 若体温低于35℃或突然升高达40℃以上，提示病情严重 危重病人病情观察要点 （2）脉搏—— 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 60~100次/分； 如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有