危重病人的观察 ppt课件.ppt

当机体患病时，生命体征变化最为敏感，若体温不升多见于大出血休克患者；体温过高排除感染因素外，夏季应考虑是否因中暑所致；脉搏节律改变多为严重心脏病、药物中毒、电解质紊乱等原因所致；出现周期性呼吸困难多为呼吸中枢兴奋性降低引起；收缩压、舒张压持续升高，应警惕高血压危象。 意识状态的观察 意识状态是人大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。正常人表现为意识清晰，反应敏捷、准确，语言流畅，准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。一般可分为： 嗜睡 是最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激出去后又很快入睡。 意识模糊 其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 昏睡 患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。 昏迷 最严重的意识障碍，其程度可分为：①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。 ②深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈迟缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。 瞳孔的观察 当患者有颅内疾病，处于药物中毒、昏迷等状态时，其病情变化的一个重要指征就是瞳孔的变化。医护人员观察瞳孔时，主要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应的情况。 1.瞳孔的形状、大小和对称性 正常情况下，瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等到等圆。瞳孔的形状改变常可见于眼部疾病引起。如瞳孔椭圆形并伴散大，常见于青光眼等；呈不规则形，常见于虹膜粘连。在自然光线下，瞳孔的直径一般为2~5mm，调节反射两侧相等 在患病的情况下，瞳孔的大小可出现一些变化：①变小：瞳孔缩小指的是直径小于2 mm，如果直径小于1mm称为针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小常可提示同侧 小脑幕裂孔疝早期。双侧瞳孔缩小，见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等中毒。 ②变大：瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大。一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内血肿或脑肿瘤等颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。 2.对光反应 正常情况下，瞳孔对光反应灵敏，在光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。如果瞳孔大小不随光线刺激的变化而变化是，称瞳孔对光反应消失，一般见于危重或深昏迷患者。 心理状态的观察 患者的心理状态是一般心理状态和患病时特殊心理状态的整合，如一般心理状态中的注意状态、情绪状态、认识状态、动机状态，与患病的适宜状态、积极状态、主动的、自主状态、意识状态的统一。 对患者心理状态的观察应从患者对健康的理解、对疾病的认识、处理和解决问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常，是否出现记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言、行为异常情况及有无焦虑、恐惧、绝望、抑郁等情绪反应。 特殊检查或药物治疗后的观察 1.特殊检查和治疗后的观察 在临床实际中，会对未明确诊断的患者，进行一些常规和特殊专科，如冠脉造影、胆囊造影，胃镜、腹腔镜检查，腰穿、胸穿、腹穿、骨穿等，这些检查均会产生不同程度的创伤，护士应重点掌握检查前后的注意事项，密切观察生命体征 、倾听患者的主诉，防止并发症的发生。 如冠脉造影后应根据采用的方法对患者的局部止血情况进行观察。由于患者疾病治疗的需要，患者可能应用引流管，因此在引流期间应注意观察引流液的性质、颜色、量等；观察引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅的现象；引流袋的位置等。 2.特殊药物治疗患者的观察 药物治疗是临床最常用的治疗方法之一。护士应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。如服用降压药的患者应注意血压的变化情况；应用止痛药应注意患者疼痛的规律和性质，用药后的止痛效果，如果药物具有成瘾性还应注意使用的间隔等；某些化疗药物既要注意患者的全身反应，又要注意局部反应。 其他方面的观察 对患者除了以上的观察内容外，还应该注意观察患者的睡眠情况以及患者的自理能力。了解患者的自理能力可以有助于护士对患者进行有针对性的护理，同时协助分析患者疾病的状况。 危重患者的护理 对