外科学经典课件胆道疾病（二）.pptVIP

胆道疾病(二) 梁力建 中山大学附属第一医院 胆 道 感 染 急性胆囊炎 病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽穿孔性胆囊炎 反复发作形成慢性胆囊炎改变 95％合并胆囊结石 临床表现 ? 腹痛 ? 消化道症状 ? 感染症状 ? 黄疸 ? Murphy’s sign ? 腹膜炎 治 疗 非手术疗法 禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染 控制病情后择期手术 手术疗法 适当选择手术时机 胆囊切除术、胆囊造口术（PTCD引流） 慢性胆囊炎 急性胆囊炎的后果；70%~95％合并胆囊结石 临床表现 胆绞痛病史 右上腹痛 影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石 治疗 胆囊切除术 胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗 急性化脓性梗阻性胆管炎(ASOC) 原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。 病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。 临床表现 Charcoat 征+休克+精神症状（Reynold五联征） 腹膜炎征 可出现代谢性酸中毒、PO2低 诊断： Reynold五联征，不典型者如T39度，P120次/分，WBC20×109 /L 治 疗 原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。 非手术治疗 足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。 手术治疗 胆总管切开减压、T管引流 PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD） 胆 道 肿 瘤 胆囊息肉样病变 又称“胆囊隆起性病变” 分为两大类 肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。 非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。 B超须了解： 息肉大小及增长快慢 数目 形状 部位 良性者定期观察；疑为恶性或症状明显，切除胆囊。 胆囊息肉 胆囊腺瘤 癌变率6%~36%。 临床表现与慢性胆囊炎相似。 确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤5mm，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。 胆囊癌 病因：和胆囊结石有关。 病理： 多发于胆囊体部、底部 腺癌（80％）、鳞状细胞癌（3％）、混合性癌（1％） 淋巴结转移和肝脏侵犯常见 临床表现 右上腹痛：67.7% 右上腹块：42.5% 黄疸：40.9% 其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化道出血 B-US CT Nevin分期 Ⅰ：局限于黏膜 Ⅱ：侵犯黏膜和肌层 Ⅲ：胆囊壁三层结构受侵犯 Ⅳ：Ⅲ+胆囊管淋巴结转移 Ⅴ：伴肝转移或其他器官转移 治 疗 可根据分期及淋巴结侵犯情况决定： Ⅰ~Ⅱ期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除 Ⅲ期：标准根治切除 Ⅳ~Ⅴ期：扩大根治术 （PD、半肝或中肝切除、右 三叶切除） 争取Ro根治切除 治 疗 姑息性治疗 胆道内引流术： 胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术 胆道外引流术： 胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻 总5年生存率约 5%~12% 中山大学一附院3年生存率为 8.7% 根治性切除者3年生存率达 27.2% 日本Tsukada: （1996年） 根治性切除术5年生存率达 33%（ 35 / 106 ） 预 后 目 录 目 录 局部麻醉 目 录 外科感染 颅内压增高 目 录 目 录 颅脑损伤 颈部疾病 目 录 乳房疾病 目 录 肿瘤概论 目 录 常见体表肿瘤与肿块 目 录 气管内插管术 目 录 心肺脑复苏 目 录 目 录 胆 石 病 胆石的类型 类型： 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。 形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。 临床表现 无症状（静止型胆囊结石），20%~40% 消化不良症状 胆绞痛 胆囊积液 其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等 临床表现 Mirrizi综合征 Mirrizi综合征及其分型 诊 断 病史 体检 特殊检查 B-US（首选） CT 口服法胆囊造影 X线平片 B－US（可见结石后方声影） 治 疗 胆囊切除是首选方法。 腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC) 小切口胆囊切除 溶石疗法效