急性化脓性腹膜炎_2课件.pptVIP

急性化脓性腹膜炎 浙江中医药大学 大纲要求 掌握急性腹膜炎的临床表现、诊断和鉴别诊断 熟悉腹膜的解剖与生理。 熟悉急性化脓性腹膜炎的病因、分类和病理生理。 熟悉急性腹膜炎的治疗方法的选择。 了解膈下脓肿、盆腔脓肿的诊断和治疗 腹膜的解剖生理概要 腹膜的解剖生理概要 腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分，壁层贴衬于腹壁的里面，脏层覆盖在脏器的表面，并延伸成为韧带，系膜和网膜。把内脏固定于隔肌，后腹壁盆腔壁 腹腔是壁层和脏层之间的潜在间隙，是人体最大的浆膜腔 男性腹腔是封闭的，女性腹腔则经输卵管伞、子宫、阴道而与外界相通 腹膜的解剖生理概要 正常腹膜腔内只有少量液体，约75～100ml之草黄色清亮液体，但在病理状态下却可容纳数千毫升以上（如腹水、血液、脓液） 腹腔分大腹腔、小腹腔两部分，经由网膜孔相通 腹膜的解剖生理概要 平卧时小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。因此化脓性腹膜炎时或手术后的病人均取半卧位，可避免大腹腔之感染液流存于膈下区或流存于小腹腔形成脓肿；而在髂窝和盆腔形成脓肿后全身中毒症状较轻，治疗上也较为简便 大网膜是腹膜的一部分。从横结肠垂下遮盖下腹腔之脏器，有丰富之血液供应和大量的脂肪组织、活动度大，能够移动到所能及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，使损伤修复，有腹腔卫士之称 腹膜的解剖生理概要 脏层腹膜系由交感神经及迷走神经分支支配，痛觉定位差，但对牵拉、压迫、膨胀等刺激敏感，通常表现为腹部钝痛，重刺激时可以引起心率变慢，血压下降和肠麻痹 腹膜的解剖生理概要 壁层腹膜系由肋间神经及腰神经的分支所支配，对痛觉敏感，定位准确，当壁层腹膜受刺激时，可使腹肌反射性收缩，引起反射性腹肌紧张 膈肌中心部分受到刺激，通过膈神经的反射作用，可引起肩部放射性痛或打嗝 腹膜的解剖生理概要 腹膜的生理功能有 滑润作用：腹膜是双相的半渗透性薄膜，经常渗出少量液体以滑润腹腔 防御作用：腹膜是人体浆膜中抗感染最强的一部分，大网膜的防御作用尤为显著，可将感染局限，防止感染扩散 吸收作用：腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要强 渗出与修复作用：在腹膜炎时，腹膜可渗出大量液体，蛋白质和电解质，起到稀释毒素和减少对腹膜刺激的作用，但渗出量太大时可引起水与电解质失调 第一节 急性弥漫性腹膜炎 急性腹膜炎是一种常见的外科急腹症 分类：发病机制——原发性和继发性 病因——细菌性和非细菌性 累及范围——弥漫性和局限性 临床上所称的急性腹膜炎多为继发性细菌性腹膜炎，约占总发病率的98% 。急性化脓性腹膜炎涉及整个腹腔称之为急性弥漫性腹膜炎，常见而危险性大是其特点。原发性腹膜炎很少见。 a.继发性腹膜炎 继发性腹膜炎 继发于腹腔内脏器穿孔、破裂、炎症 或手术污染。致病菌多为大肠杆菌、厌氧菌，其次是链球菌和葡萄球菌，一般多为 混合感染。 （1） 腹腔内脏器穿孔或破裂 （2） 腹内脏器炎症扩散 （3） 腹腔手术污染 b.原发性腹膜炎 原发性腹膜炎 腹腔内无原发病灶的腹膜炎称原发性腹膜炎。致病菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌，经血行、淋巴道而达腹腔，引起腹膜炎症。患者多为儿童，尤其是在肾病、猩红热、营养不良等机体抗病能力低下的情况下，并发上呼吸道感染的发生。 细菌入腹途径 血行播散 上行感染 直接扩散 透壁性感染 3.根据病变范围分： a.局限性腹膜炎：腹膜炎局限于病灶区域或腹腔的某一部分，如炎症由于大网膜和肠曲的包裹形成局部脓肿，如阑尾周围脓肿，膈下脓肿，盆腔脓肿等。 b.弥漫性腹膜炎：炎症范围广泛而无明显界限，临床症状较重，若治疗不即时可造成严重后果 4.根据炎症性质分 ： a.化学性（非细菌性）腹膜炎：见于溃疡穿孔，急性出血坏死型胰腺炎等 、 胃酸 、 十二指肠液，胆盐胆酸，胰液的强烈刺激而致化学性腹膜炎此时腹腔渗液中无细菌繁殖 b.细菌性腹膜炎：腹膜炎是由细菌及其产生之毒素的刺激引起腹膜炎，如空腔脏器穿孔8小时后多菌种的细菌繁殖化脓，产生毒素 二、病理生理变化 腹膜受到刺激后发生充血水肿，并失去固有光泽，随之产生大量浆液性渗出液。一方面可以稀释腹腔内毒素及消化液，以减轻对腹膜的刺激。另一方面也可以导致严重脱水，蛋白质丢失和电解质紊乱 渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊，继而成为脓液 二、病理生理变化 腹膜炎形成后之转归，依赖两方面： 病人全身的和腹膜局部的防御能力 污染细菌的性质、数量和时间 二、病理生理变化 一般年青体壮者，抗病能力强，加之致病毒力弱，病变损害轻，治疗适当