病情观察和危重患者的抢救与护理 第一节 病情观察课件.ppt

第一节　病情观察 二、护理人员具备的条件 观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时 有一定的医学知识，严谨的工作作风 有一丝不苟、高度的责任心 有去伪存真、详细分析、反复验证的能力 敏锐的观察能力 要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 三、病情观察的方法 1.直接观察法 视 触 叩 听 嗅 2.间接观察法： 辅助工具 四、病情观察的内容 1.一般情况的观察 ２.生命体征的观察 ３.意识状态的观 ４.瞳孔的观察 １.一般情况的观察 （1）发育与体形 （2）饮食与营养 （3）面容与表情 （4）体位 （5）姿势与步态 （６）皮肤与粘膜 成人发育正常指标： 头部的长度为身高的1/7-1/8 胸围为身高的1/2 双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致 坐高等于下肢的长度 成年人体型 正力型 无力型 超力型 超力型 （2）饮食与营养 应注意观察患者的食欲、食量、饮食习惯等情况。 营养状况可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。（P182） 营养状态评估： 标准体重：男性(kg)=身高(cm)-105 女性(kg)=身高(cm)-105-2.5 正常体重在标准体重的±10%内 体重指数（BMI）＝体重（kg）/身高平方（m2）　　　　　　　 ＜20偏瘦 20～24正常 24 ～ 26超重， 26～ 28轻度肥胖　　＞28明显肥胖 皮脂厚度测量：三头肌，肩胛骨下，脐旁 皮脂厚度测量 3cm 　重复２次　　　　　　　　　　　　 　　　 标准：　 M：12.5mm ，F：16.5mm 综合判断： 分营养良好、中等、不良三个等级 (3)面容与表情常见的典型面容如下： 1）急性病容 2）慢性病容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 3）病危面容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 4）二尖瓣面容　　 5）贫血面容　　　　　　　　 6）恐惧面容 １）急性病容： 面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦。 见于：大叶性肺炎,疟疾等 ２）慢性病容： 面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡、双眼无神、精神萎糜、消瘦无力。 见于：慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 3）二尖瓣面容： 表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风心病二尖瓣狭窄的病人。 4）贫血面容： 表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力. 见于各种类型的贫血病人. （4）体位 主动体位 被动体位 强迫体位  （1）强迫仰卧位: 仰卧，双腿蜷曲以 减轻腹肌紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎。 (2)强迫俯卧位: 为减轻脊背肌肉的紧张程度而采取的体位.见于脊柱疾病。 （3）强迫侧卧位 : 患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸、如胸腔积液、肺脓肿等。 （4）强迫坐位（端坐呼吸orthopnea） 患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持床边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。 （5）强迫蹲位： 在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞位或膝胸位以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病。 （6）辗转体位： 腹痛发作时，患者辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。 （7）角弓反张位: 头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。 （8）强迫停立位 ： 步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻站立，并以右手按抚心前区。见于心绞痛。 （5）姿势与步态 姿势指举止的状态。 步态指走动时所表现的姿态。 高血压病人突然出现跛行，提示有发生脑血管意外、偏瘫的可能。 胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛的患者常取捧腹而行的姿势。 蹒跚步态：佝偻病 醉酒步态：酒精中毒 共济失调步态：脊髓痨患者 慌张步态：震颤麻痹患者 跨阈步态：腓总神经麻痹 剪刀步态：脑瘫 间歇性跛行：高血压 （6）皮肤与粘膜 主要观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 水肿 1）肾性水肿患者多于 晨起眼睑、颜面水肿； 2）心性水肿患者则表现为下肢水肿。 （二）生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观 反映，是衡量机体健康状况的可靠指标。 （1）体温的变化 （2）脉搏的变化 （3）血压的变化 （4）呼吸的变化 （5）脉搏氧饱和度 ：是利用脉搏氧饱和度仪测得的病人的血氧饱和度，96%-100% （三）意识状态的观察 意识