降阶梯治疗在重症感染的应用课件.ppt

降阶梯治疗在重症感染中的应用 抗微生物治疗面临挑战 人口老龄化、药物或疾病导致的免疫缺陷状态、有创医疗技术广泛应用 病原体多样化：Ｇ－杆菌、条件致病菌、非典型致病菌 细菌耐药日益普遍，多耐药病原增加 新抗生素开发周期长、耗资大 有效抗感染治疗同时保护现有抗生素 重症感染高死亡率：剃刀边缘 中性粒细胞减少或缺乏的感染 非中性粒细胞减少的重症感染 HAP：２５－７０％，不适当治疗的归因病死率６０％ VAP：２４％－５０％ 败血症 重症社区获得性肺炎 脑膜炎 针对院内获得性感染改善预后，降低成本* 心目中的理想治疗方案： 及时起效，降低死亡率 缩短总疗程，降低花费 减少继发感染和细菌耐药的出现 It is now clear… 不适当初始治疗是HAP相关死亡率的主要危险因素 根据诊断实验修正初始经验治疗不能降低死亡危险 即使推荐广谱抗生素治疗，一旦获得微生物学数据，也应谨慎缩窄抗菌谱，以避免延长使用广谱抗生素，从而减少耐药发生的危险 达成共识的重症感染抗生素治疗模式降阶梯治疗Ｄｅ－ｅｓｃａｌａｔｉｏｎ　Ｔｈｅｒａｐｙ 降阶梯治疗的患者群 HAP VAP 菌血症 严重败血症 重症社区获得性肺炎 脑膜炎 重症HAP的定义 需要住入ICU 存在呼吸衰竭 影像学进展迅速有多肺叶肺炎或空洞 严重脓毒症伴血压下降和/或器官功能障碍 我国重症肺炎的标准 意识障碍; 呼吸频率30次/min; PaO260mm Hg、 PaO2/FiO2 300、 需行机械通气治疗； 血压 90/60 mm Hg； 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%； 少尿：尿量 20 ml/h,或80ml/h, 或急性肾功能衰需要透析治疗。 初始适当经验治疗改善预后 适当治疗 定义： 通常要求患者获得的抗生素治疗方案能够有效对抗致病病原* 广义还应包括：及时给药、合适的剂量和给药间隔** 不适当抗微生物治疗 定义：有微生物学证据证实的感染，当病原及药敏结果被确定时，没有得到正在进行的有效治疗 原因： 延迟给药 ：处方延迟、标本留取 耐药菌的出现：初始用药无效 初始适当经验治疗是预后的一个决定因素* ICU感染患者 (n=655)，前瞻性定群研究，接受起始适当抗生素治疗患者（n=169）的死亡率降低 ICU起始不适当治疗对重症HAP或败血症患者死亡率*的影响 老年住院治疗CAP患者， n=14069 入院8h内，25%未得到抗生素治疗 8h内得到抗生素治疗者，入院30d内死亡率下降 抗生素治疗每提前1h， 30d内死亡率进一步下降 改变或调整初始不适当治疗并不能改善预后* 依据经纤支镜或气管内吸出物定量培养结果，改变VAP患者的抗生素治疗，没有更多益处1或并未改善死亡率2,3 Kollef and Ward 4： 选择初始适当治疗应考虑的因素* 患者资料： 有无危险因素 严重程度 HAP或VAP发生时间（住院时间） 既往抗生素使用 区域微生物学和细菌耐药模式 药物代动力学和药效学** 正确的抗生素剂量和疗程 获取最佳疗效的给药间隔 应用可穿透感染部位的制剂 联合治疗的必要性 预期的临床转归 医院内肺炎病原 区域抗生素使用模式对于确定ICU初始经验治疗十分重要 与ICU患者相比，氟喹诺酮类耐药的铜绿假单胞菌在门诊患者更常见* 氟喹诺酮类的使用可能与铜绿假单胞菌对碳青酶烯类和派拉西林耐药增加有关** 广泛使用三、四代头孢菌素可能导致多耐药的Gram（-）病原体出现# 三代头孢菌素、抗厌氧菌药物和氟喹诺酮类的使用可能与VRE有关## 对所有感染患者选择任何经验治疗都要考虑近期抗生素用药史 1994～2001年ICU最常见的革兰氏阴性菌（株） 1994～2001主要抗菌药物对ICU革兰阴性菌敏感率变化趋势 与HAP病原学相关的危险因素 金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭 铜绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS 军团菌：激素、地方性或流行性因素 厌氧菌：腹部手术、可见的吸入 重症HAP的治疗建议1, 2* 日本呼吸病学会指南 VAP的初始经验治疗 应考虑： 疾病严重程度（轻、中、重） 发生时间（早or 晚） 感染少见或多耐药病原体的危险因素 当地流行病学数据 VAP的病原学：与经验治疗有关 未用过抗生素治疗的早发性VAP： 肠杆菌科细菌 嗜血杆菌属 MSSA 肺炎链球菌 发病前15天内未用抗生素的迟发性VAP： 链球菌 MSSA 肠杆菌科细菌 (部分菌株产AmpC酶) VAP的病原学：与经验治疗有关 用过抗生素治疗的早发性VAP： 非发酵GNB：铜绿假单胞菌 链球菌