内科学笔记肺结核课件.ppt

* * 结核菌素试验 阳性：提示结核菌的感染,而非结核病 结核菌素试验阴性： 无结核菌感染 变态反应前期（结核菌感染后4～8周内） 营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重细菌感染包括重症结核病(粟粒性结核病、结核性脑膜炎)  * * 血沉(ESR) 活动性肺结核ESR可增高 正常亦不能排除肺结核的存在 * * 并发症 气胸 脓气胸 慢性肺心病 结核性支气管扩张 * * 诊 断 病史、临床表现 影像学改变 痰结核菌检查：涂片、培养（金标准） 纤维支气管镜检查 结核菌素试验 * *  2004年结核病分类标准 结核病分类 原发型肺结核:原发综合征及胸内淋巴结核 血行播散型肺结核:急性、亚急性和慢性 继发型肺结核 浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核 结核性胸膜炎 结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸 其它肺外结核：按部位及脏器命名 菌阴肺结核 * * 痰菌检查 涂（＋） 涂（－） 培（＋） 培（－） 无痰或未查。 化疗史：分初治与复治 初治：①尚未开始抗结核治疗的患者; ②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者; ③不规则化疗未满1月的患者。 复治： ①初治失败的患者; ②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者; ③不规则化疗超过1月的患者; ④慢性排菌患者。 * * 记 录 病变范围及部位：肺结核按左、右侧，每侧以上中下肺野记述。 记录程序 分类类型 按病变范围及部位 痰菌情况 化疗史 并发症（如自发性气胸、肺不张） 并存症（矽肺、糖尿病） 手术 * * 书写举例 原发型肺结核 右中 涂（－），初治。 继发型肺结核（浸润性） 双上 涂（+），复治，左侧气胸，糖尿病。 可在类型后加括弧说明，如血行播散型肺结核可注明急性或慢性；继发性肺结核可注明空洞或干酪样肺炎等。 * * 鉴别诊断 肺炎 COPD 支气管扩张 肺癌 肺脓肿 * * 慢 快 结核菌生长速度 B 细胞内菌 （酸性抑制） C 偶然繁殖 D 休眠菌 异烟肼、利福平、链霉素 吡嗪酰胺 利福平 * * 化 疗 临床上有结核毒性症状、痰菌阳性、X线病灶有炎性成分，或是病灶正在进展或好转阶段，均属活动性肺结核，为化疗的适应症 对硬结已久的病灶则不需化疗 对于部分硬结、痰菌阴性者，可观察一段时间，如痰菌仍阴性，X线见病灶无活动表现，无结核中毒症状者不必化疗 * * 化疗的主要作用 杀菌：迅速地杀死病灶中大量繁殖的结核菌，痰菌迅速阴转 灭菌：彻底杀灭病变中半静止或代谢缓慢的结核菌 防止耐药菌的产生 * * 化疗原则 早期、联合、适量、规律和全程用药 早期：迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收，减少传染性 联合：提高疗效，防止耐药性的产生 适量：剂量过大（毒副反应），过小（不能达到有效血浓度） 规律：避免耐药性的产生 全程：提高治愈率、减少复发率 * * 药物与结核菌 血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度（MIC）的10倍以上才能起到杀菌浓度，否则仅起抑菌作用 异烟肼、利福平为全杀菌剂 链霉素、吡嗪酰胺为半个杀菌剂 乙胺丁醇、对氨水杨酸为抑菌剂 * * 抗结核药物 异烟肼（INH，H） 可渗入组织，通过血脑屏障 可杀灭细胞内外代谢活跃和几乎静止的结核菌 在结核性脑膜炎与急性粟粒型肺结核，剂量可加倍（同时使用维生素B6，300mg/日），待急性毒性症状缓解后再改回常规剂量 单用异烟肼3月有70％细菌耐药 利福平（RFP，R）：对A、B、C菌群均有作用 吡嗪酰胺（PZA，Z）：可杀灭细胞内细菌 链霉素（SM，S）：有杀菌作用 乙胺丁醇（EMB，E） 对氨水杨酸钠（PAS，P） * * 化疗方案 初治涂阳:包括初治涂阴有空洞形成或粟粒性肺结核 每日用药方案:2HRZE/4HR 间歇用药方案: 2H3R3Z3E3/4H3R3 初治涂阴: 每日用药方案:2HRZ/4HR 间歇用药方案: 2H3R3Z3/4H3R3 复治涂阳: 每日用药方案:2HRZSE/4~6HRE 间歇用药方案: 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 * * 耐药肺结核的治疗 依据药敏结果，选择至少2~3种敏感或未用过的抗结核药物 强化期5 种药物，巩固期至少3种药物 实施全程督导化疗 疗程：痰菌阴转后，继续治疗18~24月 * * 咯血的治疗 患侧卧位 少量咯血 卧床休息、镇静、消除紧张 止血：止血敏、止血芳酸、安络血、云南白药 大咯血 垂体后叶素5~10单位加入40ml液体静推，维持15~20分钟 然后0.1 单位/kg/h加入液体中静滴维持 高血压、冠心病、心衰、孕妇禁用