周老肾结石经验课件.ppt

周仲瑛教授治疗尿路结石经验 南京中医药大学 郭立中 一、治疗大法为清利湿热，化石通淋 由于泌尿系统结石为湿热蕴积下焦，煎熬尿液凝结而成砂石，它的主要矛盾是“湿热”，因此治疗应以清利湿热、化石通淋为主要大法，要始终贯穿“通利”这一基本原则。 临床观察中药对结石的疗效，表现有两种情况: 一种是结石自尿路排出体外，但其效果与结石的大小、个数、部位密切相关； 一种是并未见到结石完整排出，但经摄片证实已经获得溶解消失。 表明中药的疗效机理有二：一类是对病灶局部组织起物理性的推动作用而排出，一类能使尿液化学改变而溶化。 目前尤应对化石类药物加以重视，因它既能使在1厘米左右难以排出的结石趋于溶解，同时由于它能使得尿液发生化学改变，可以防止结石再度形成和复发。 选方用药 代表方如石苇散、二神散、八正散。 常用药物有金钱草、海金砂（包）、滑石、鸡金、琥珀、硼砂、鱼脑石（以上4种可研粉服），风化硝（冲），萹蓄、瞿麦、石苇、冬葵子、木通、车前子、防已、萆解、威灵仙等。 如热偏重合并感染可配大黄、知母、黄柏、山栀； 湿偏重者可配猪苓、茯苓、泽泻、通草。 二、理气化瘀是重要的辅佐措施 湿热蕴积下焦，凝成砂石，势必壅阻气血，导致气滞血瘀，膀胱气化失司。 湿热既可导致气滞血瘀，而气血瘀滞之后，湿热更易蕴结，互为因果。 尤其是在发生肾绞痛排尿困难、尿闭不通的情况下。 因此在清利湿热，化石通淋的基础上，必须重视配合理气活血的方法，因故疏通气血，又可加强清利湿热的效果，以求达到通则不痛的目的。 至于具体处理，则当针对患者的症状，注意同中求异，区别重点，或以理气为主，或以化瘀为主。 代表方如沉香散（《三因极一病证方论》沉香、石韦、滑石、当归、白芍、冬葵子、甘草、王不留行）、琥珀散（《证治准绳》琥珀、木通、萹蓄、当归、郁金、木香、滑石）。 气滞者每见小溲滴沥涩滞不爽，排尿困难，甚至尿闭，小腹胀急。 其病理主要为肾和膀胱的气化失常，但亦与肝气郁结，疏泄无权有关。 治当疏调气化而通利水道，以冀气化水行。 一般常配沉香、木香、乌药、青皮、茴香、川楝子、柴胡、白芍。 有时可根据开肺气以通调膀胱水道的原理，用桔梗、升麻、紫苑降中有升，以收上开下行之效。 实践证明，配合理气药，对结石固定不移者，确能起到推动作用。 若肾绞痛发作，疼痛剧烈者，可暂予苏合香丸一粒化服辛香理气，宣郁止痛。 　 血瘀者腰部钝痛、刺疼，拒按，小腹满痛，或尿中有血，尿疼，舌质隐紫，或有瘀斑。 病机为湿热久蕴，络脉瘀阻，甚则热逼血溢，同时与结石对局部组织机械性刺激损伤有关。 治疗当以化瘀为主，尿血明显的兼以止血。 一般常配王不留行、失笑散、益母草、郁金、元胡、淮牛膝、虎杖、木贼草、桃仁、茜草根、藕节以及虫类走窜药如山甲、地龙、地鳖虫等。 如有血热现象，舌质红，苔薄黄，口干，可加凉血之丹皮、赤芍、生地；尿血明显者用大黄炭、三七粉、血余炭、大小蓟、炒蒲黄、白茅根等。 临床观察，化瘀药的应用，不但对血尿和疼痛可以起到较好的效果，同时对结石排出后，腰痛持续不易消除，络脉瘀滞现象未复者，亦可获得良好的作用。 　三、“通中寓补”是变证变治之法 李用粹“淋无补法”：一般而言，本病为湿热壅结，气滞血瘀，以邪实为主，故应“忌补”，假如误用补法则“气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛”。 巢元方“肾虚而膀胱热”：但是必须注意体质与疾病的关系，局部与整体的关系，全面地看问题，凡体质虚弱不耐单纯通利者，则应“通中寓补”或“消中寓补”，以求祛邪而不伤正，补正而邪易去，至于具体处理则需根据脏腑病位特点分别对待。 通过补肾以助气化，可以加强排石利水作用，故临床久病尿路结石患者，腰部常苦酸痛，结石固定不移，特别是有肾内结石者。 每多配合平补腰肾之药，如杜仲、寄生、狗脊、川断、淮牛膝、胡桃肉之类，胡桃补肾润下，可用作食疗单方（胡桃仁120g、香油120g，炸酥，1～2日服完）。 如有明显偏于阳虚者，可加入巴戟、苁蓉、鹿角、补骨脂、制附片、肉桂之类激发肾气，肉桂尤能直达下焦助阳化气； 湿热久蕴而致阴伤明显者，酌配生地、玄参、炙鳖甲等养阴软坚化石；《肘后方》有以鳖甲为单方治石淋，杵末酒送服的记载。 另“肺为水之上源”，还可取补肺滋肾法，用麦冬、玉竹、沙参等品，玉竹系治石淋之单方，沙参含皂素，对尿液呈现酸性反应之结石，颇为理想。他如桔梗亦有类似意义。 脾虚面色恍白、短气、乏力、小腹坠胀、小便滴沥不爽，脉细者，可用补中益气法加车前、牛膝等品，对气虚不能传送者用之可使清升浊降。气血虚弱者可合十全大补意气血双补。 四、常用单验方 行水：用石韦、滑石，石韦主”五癃闭不通，利小便水道“（《本经》）；滑石“疗五淋”（《药性论》），二者合用，即石韦散（《古今录验》），功擅利水，化结石，通肾窍。