咳嗽变异性哮喘课件_3.ppt

概 述 哮喘症状：喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难。 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽为唯一或主要症状，无明显喘息和气促的一种特殊类型的哮喘。 1972年 Glause首先报道。 发病率占慢性咳嗽病因的25%左右。 部分患者可发展为典型的哮喘，出现喘息等症状。 慢性咳嗽的定义 定义：咳嗽超过8周，X线胸片无明显异常者。 咳嗽的病程： 急性咳嗽3周 亚急性咳嗽3-8周 慢性咳嗽?8周　 发 病 机 制 与典型的支气管哮喘相似（气道炎症/气道高反应性/免疫及变态反应/神经调节/遗传机制等）。 两者的区别可能是： 咳嗽阈降低：气道上皮水肿为主；上皮下神经末梢裸露明显； 喘息阈较高：气道炎症以大、中气道为主； 哮喘与咳嗽 咳嗽是哮喘患者慢性气道炎症 引起主要症状之一； 晨咳和夜咳是哮喘典型症状； 突然、反复、持续、顽固性阵咳 时应考虑哮喘； 哮喘时咳嗽发生机制 1.支气管痉挛： 刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄。 当PEF预计值下降超过20%即可发生咳嗽。 哮喘时咳嗽发生机制 2.炎症介质： 气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生、分泌、释放的多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽； 3.气道高反应： 气道上皮损伤、脱落，使无髓鞘传入神经c纤维裸露释放神经肽，使轴索反射对刺激异常敏感； CVA的标志性特点 CVA临床特点（1/3） 任何年龄。幼儿多见；老年人群患病率亦高； 无性别差异； 发作性咳嗽为唯一或主要症状，干咳为主，可有胸闷或呼吸困难，无典型喘息； 咳嗽持续或反复发作3周以上（2/4/8W）； 咳嗽常有诱因；夜间或凌晨加重； 多无哮鸣音闻及； CVA临床特点（2/3） 咳嗽常有明显的发作期和缓解期； 有一定的季节性； 多数人有个人或家庭过敏史； 胸部X线无异常； 肺功能检查多数正常，也可有轻度阻塞； 气道反应性增高，但程度常略低于典型的哮喘。支气管激发试验阳性，FEV1或PEF下降≥20%并出现类似发病时的咳嗽； CVA临床特点（3/3） 部分病人支气管扩张试验阳性（ FEV1增加≥12% 并绝对值大于200ml；日24小时内PEF变异率≥20% ）； 用一般的止咳药或抗生素无效，积极的平喘治疗常有明显的效果。 诊 断 标 准 不明原因咳嗽持续3周以上，有诱发因素；深夜或凌晨加重； 体检、胸部X线检查正常； 支气管激发阳性或支气管扩张试验阳性或24小时PEF变异率增高； 平喘（支气管扩张剂、糖皮质激素）治疗有效； 排除其他引起慢性咳嗽的疾病。 鉴别诊断 上呼吸道咳嗽综合征 过去又称为鼻后滴流综合征( postnasal drop syndrome PNDS) 诊断标准:(1) 发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽。(2) 鼻后滴流和(或) 咽后壁粘液附着感。(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。(4) 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观。( 5) 经针对性治疗后咳嗽缓解。 非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎(Non-Asthmatic Eosinophilic Bronchitis,NAEB) NAEB过去称嗜酸细胞性支气管炎（EB） 存在与哮喘相似的嗜酸细胞性气道炎症。 肺通气功能正常，气道反应性正常。 诱导痰 Eos3%，激素治疗有效。 NAEB：诊 断 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。 X线胸片正常。 肺通气功能正常，AHR阴性，PEF变异率正常。 痰嗜酸粒细胞≥3%。 排除其它嗜酸细胞增多性疾病。 口服或吸入糖皮质激素有效。 胃食管反流疾病( gastroesophageal reflex disease GERD) GRED指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管, 导致以咳嗽为突出的临床表现。 GERC是慢性咳嗽的常见原因。典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER患者, 早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状, 咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位, 干咳或咳少量白色粘痰。 GERD诊断 诊断标准： 　( 1 ) 慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主。 （2） 24 h 食管pH 值监测Demeester 积分≥ 12170, 和(或) SAP≥75%。 ( 3) 排除CVA、EB、PNDs等疾病。 (4) 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 GERD临床诊断 没有食管pH值监测具有以下指征者可考虑进 行诊断性治疗。 (1)患者有明显的进食相关的咳嗽。 (2) 患者伴有GER症状, 如反酸