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宫外孕 输卵管妊娠 宫外孕的定义 孕卵在子宫体腔以外着床发育者，称为异位妊娠，俗称宫外孕 包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠等。是妇产科常见急腹症，起病急、病情重，临床症状和体征有时不典型，可因内出血危机生命，应尽快明确诊断，尽快处理。 宫外孕的病因 1、慢性输卵管炎 为最主要的病因，由于炎症造成输卵管粘连扭曲或管腔狭窄，或内膜纤毛缺损，使输卵管的蠕动减弱，受精的卵子不能被正常输送到子宫内，而在输卵管着床。 2、输卵管发育异常 输卵管细长、弯曲或螺旋状、有憩室等畸形。 3、盆腔肿瘤的压迫与牵引 使输卵管移位或变形， 4、反复人流人流次数越多，发生宫外孕的几率越大 5、输卵管子宫内膜异位症 6、行输卵管手术后 输卵管结扎术后再通、输卵管成形术等，都有可能引起输卵管妊娠。 7、有宫外孕史有过 宫外孕史的女性，再发宫外孕的可能性就很大 8、孕卵游走：一侧卵巢排卵，受精后却经过宫腔或腹腔移行到对侧输卵管，称作孕卵的游走。由于在移行过程中孕卵逐渐长大，当不能通过输卵管，即在输卵管着床时，就发生了输卵管妊娠。 宫外孕的临床表现 1.停经 大都停经6～8周，一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。但20%左右患者主诉并无停经史。故不能因无停经史而排除宫外孕 2.不规则阴道出 血色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净，亦可随 阴道出血排除蜕膜管型或碎片。待清楚病灶后，出血方能完全停止。 3.腹痛 腹痛为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐。 4.晕厥与休克 由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克。表现为面色苍白 出冷汗 四肢冰冷 血压下降。其严重程度与腹腔内出血及出血量呈正比，但与阴道出血量不成比例。 5。腹部检查 下腹部有明显的压痛及反跳痛，尤以患则为最，叩诊可有移动性浊音，如出血缓慢，就诊较晚，血液凝固，亦可触及软性包快并有触痛。 6。妇检 阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈抬举痛。子宫稍大变软，腹腔出血多时，子宫有漂浮感，一侧附件区或子宫后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。间质部妊娠子宫常不对称，可触及患侧宫角步突出。 诊断 1、询问病史 如慢性输卵管炎 月经史 人流史 2、症状与体征 腹痛 阴道出血 腹膜刺激征 3、辅助检查：（1）B超 在宫外发现妊娠囊和胎心搏动，是诊断宫外孕的可靠依据。但显示为子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。并非输卵管妊娠的声象特征，需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能（2）妊娠试验 由于异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低，采用β－hCG 放射免疫法或单克隆抗体酶标法进行检测。（3）腹腔或阴道后穹窿穿刺 抽出暗红色不凝血证实内出血存在。但需排除黄体破裂及其它脏器引起的内出血。（4）诊刮 刮出物无绒毛、病检子宫内膜呈蜕膜改变或 A-S反应（5）腹腔镜检查 有条件及必要时可采用腹腔镜检查。可见腹腔内有陈旧性血或输卵管肿块 鉴别诊断 1、与自然流产鉴别 自然流产者腹痛多较缓和，部位多在下腹中央，阵发性，一般阴道流血量多。阴道流血多少与全身失血症状相符合。腹部无压痛或稍有压痛，一般无反跳痛，无移动性浊音。阴道检查子宫颈无举痛，后穹窿不饱满，子宫大小与闭经月数相符，子宫旁无包块。对已有子女或流血较多者，可与患者及家属说明，行诊断性刮宫。 2、与卵巢破裂的鉴别点 多无停经史 下腹一侧突发性疼痛，无阴道流血或少量 妊娠试验一般为阴性，一侧附件压痛无肿块。 药物治疗 1、应用抗癌药物 　　1、适应症:(1)无破裂型输卵管部妊娠，孕囊直径小于5cm,腹腔内游离液小100ml,B-HCG小于1000u. (2)无心、肝、肾及血液异常。(3）某些特殊情况，如宫角部妊娠、宫颈部妊娠。 　　2、禁忌症:（1）明显内出血症状。 （2）“B”超提示有胎心搏动。 （3）B-HCG大于1000mIU/L. (4)严重肝肾损害（MTX）不行尿液碱性。 　　3、主要用药：氨甲碟啶（MTX)和四氢叶酸；5-氟尿嘧啶。 　　4、给药方法：静脉全身用药，通过腹腔镜于伞端给药，宫腔或盆腔注入药物。 2、应用中药 具体的适应症和禁忌症同上。 3、使用米非司酮　利用其抗早孕原理。 　　 手术治疗 1、保守性手术 适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出;壶腹部妊娠行切开输卵管取出胚胎再缝合;峡部妊娠行病