产科麻醉课件_1.ppt

产科麻醉Obstetrical Anesthesia 暨南大学附属第一医院麻醉科 来 勇 产科麻醉特殊性 80%的麻醉死亡发生于产科急诊手术中 52%发生在全麻中 73%与气道有关 误吸率1：500~400（普通人群1：2000） 插管失败率1：300（普通人群1：2000） ——美国的一项调查 产科麻醉的特点与要求 生理性变化大 妊娠合并症（心脏病）和并发症（妊高症、子痫），麻醉管理困难 麻醉前用药和麻醉药物 急诊、急症多，要力保母婴安全 孕妇生理变化 1.循环系统 2.呼吸系统 3.血液系统 4.消化系统 5.内分泌系统 6.代谢的变化 循环系统的变化 血容量 增50% 心脏 功能性杂音，早搏 血流动力学 血管阻力，仰卧位低血压综合征 呼吸系统 呼吸道毛细血管扩张充血、皮下脂肪堆积（相对短颈、下颌被动活动受限，插管困难） 腹式呼吸受限，以胸式呼吸为主 过度通气 分钟通气量增加50% 功能残气量 降低10%~20% 分娩镇痛对母婴皆有利 血液系统 Hb 125 g/L 109 g/L Hct 40% 33% WBC 10000~12000/uL 高凝倾向 Fb 2~4 g/L 5~6 g/L 消化系统 胃肠道张力降低，排空缓慢（41%有胃内残留） 胃液分泌增加 食道下段括约肌松弛 胆碱酯酶活性降低 所有产妇均应按饱胃对待 内分泌系统 垂体 神经垂体/腺垂体 甲状腺 40%~70%孕妇腺体增大 甲状旁腺 低钙血症 胰腺 胰岛素/抗胰岛素PRL/Cortisol 肾上腺皮质 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） 代谢的变化 BMR 15%~20% 氧耗量 20%~30% 糖代谢 利用率，糖耐量，糖原储备 脂肪 母体储藏能量的主要方式 血浆蛋白 稀释性低渗，γ球蛋白转运 水电解质 Na+/K+/Mg2+/Ca2+/HCO3-/HPO32- 常用麻醉药物 麻醉性镇痛药 吗啡、哌替啶（杜冷丁）、芬太尼、镇痛新（喷他佐辛）、瑞芬太尼 镇静药 非巴比妥类：安定、咪达唑仑、氯丙嗪、异丙嗪（非那根） 巴比妥类：硫喷妥钠（戊硫巴比妥钠） 全身麻醉药 氯胺酮、异丙酚、氧化亚氮、氟烷/恩氟烷/异氟烷/七氟烷/地氟烷 肌松药 琥珀胆碱、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵 局麻药 酯类/酰胺类 哌替啶（Pethidine） 临床较常用，肌注时胎儿体内浓度较低 促进宫缩，缩短第二产程 危险时间窗：胎儿娩出前1~4小时间隙 呼吸抑制：哌替啶的代谢产物哌替啶酸、去甲哌替啶、去甲哌替啶酸 吗啡（Morphine） 胎儿呼吸中枢对吗啡极为敏感 较哌替啶更易通过胎儿胎盘屏障， 对母体影响也较大（恶心、呕吐、头晕） 现已弃用于产科镇痛 镇痛新（Pentazocine） 肌注30mg、1小时，或静注15mg，15分钟达最大镇痛效果，作用持续2~4小时 兴奋心血管中枢，引起心率加快、血压增高，但对心肌的直接作用是抑制性的 呼吸抑制： 镇痛新0.2mg/Kg ~ 0.7mg/Kg哌替啶 与哌替啶相比，胎儿摄取镇痛新较多 芬太尼（Fentanyl） 起效快，半衰期短，肌注50~100μg或静注25~50μg，镇痛作用维持30~60分钟。但有研究认为新生儿纳洛酮使用率明显升高 最长用于硬膜外连续分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响，临床上应用很广 瑞芬太尼（Remifentanil） 瑞芬太尼是一种作用强、时效短的μ受体激动剂 非特异性酯酶代谢，持续使用无蓄积效应 可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用 临床应用时间尚短，需进一步证明 曲马多（Tramadol） 作用于μ受体，非麻醉性镇痛药，镇痛效价为吗啡的1/10 起效慢，持续时间长，4~6小时 分娩时单次静注100mg曲马多，对母婴无明显影响 安定（Diazepam） 用于产妇分娩过程中镇静和抗焦虑 易通过胎盘，可诱发核黄疸（游离胆红素增高） 胎儿血浆蛋白结合率较高，半衰期较长 可导致新生儿镇静、肌张