感染性心内膜炎课件_23.pptVIP

感染性心内膜炎 制作者：王安娇 指导教师：郑莉 解剖 心脏的心壁分三层： 外层为外膜层，即心包的脏层，紧贴于心脏表面 中层为心肌层 内层为心内膜层，由内皮细胞和薄结缔组织构成 定义： 英文名称：Infective Endocarditis （IE）感染性内膜炎，指因细菌、真菌和其它微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，并伴赘生物的形成。 赘生物形成过程 病例生理 分类 分类 按病程分： 急性感染性心 内膜炎 亚急性感染性心 内膜炎 病因：常见致病微生物 ? 急性：金黄色葡萄球菌居多（占50％），还有肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌、流感杆菌。 亚急性：草绿色链球菌（占65％），还有D族链球菌(牛粪链球菌和肠球菌)、表皮葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。 亚急性感染性心内膜炎（病程＞6周）约占感染性心内膜炎的2／3  相关因素 血流动力学 非细菌性血栓性心内膜炎 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物 血流动力学 已有病变的瓣膜和先天性心血管畸形易受侵犯。主要造成高速异常射流或湍流，可导致下游心和(或)大血管内膜损伤或狭窄口外的内膜受损，如二尖瓣返流面对的左心房壁、室缺的间隔右室侧、动脉导管未闭射流面对的肺动脉壁内皮。 非细菌性血栓性心内膜炎： 血液湍流及喷射的损害作用，可致受损部位心血管内膜胶原暴露、血小板聚集同时纤维蛋白沉积，形成结节性无菌性赘生物，称为非细菌性血栓性心内膜炎。  暂时性菌血症 各种创伤过程提供感染机会，如口腔组织、皮肤、消化道和泌尿生殖系统创伤，拔牙、扁桃体摘除术、支气管镜、膀胱镜、尿道插管、前列腺手术、各种消化道及经皮导管术等手术操作，吸毒和不洁注射等使相关细菌进入血液，机体抵抗力差时在病变的心瓣膜上滞留。 细菌感染无菌性赘生物 当菌血症频繁，细菌量大，粘着力强时，可感染无菌性赘生物使其成为良好的细菌庇护所并发展、长大、脱落、栓塞 临床表现 发热 周围体征 动脉栓塞 心脏杂音 感染性非特异性的症状 周围体征 斑点：可出现在任何部位，以锁骨以上皮肤，口腔黏膜和眼结膜多见 指趾甲下划线状出血 Osler结节：常见于亚急性者，在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色 Janeway损害：为手掌和足底处直径1—4mm无痛性出血红斑 并发症 心脏并发症：心力衰竭 细菌性动脉瘤：常见于亚急性者，受累动脉依次为近段主动脉、脑、内脏和四肢 迁移性脓肿:多见于急性病人，常见于肝、脾、骨髓 肾脏并发症：大多数病人有肾损害，包括肾动脉栓塞和梗死 神经系统并发症：病人可有脑栓塞，脑出血、中毒性脑病等不同神经受累的表现 实验室及其他检查 血培养：是最重要诊断方法 尿液 尿液检查可见镜下血尿和轻度尿蛋白，肉眼血尿提示肾梗死 血液 血常规检查进行性贫血较常见，白细胞计数正常或者轻度的升高，红细胞沉降率升高 免疫学检查 病人可有高丙种球蛋白血症，出现循环中免疫复合物 超声心动图 经胸超声可诊出50%--70%的赘生物，经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性可高达95%以上 血培养 血培养方式：先前应用过抗生素的患者应至少每天抽取血培养共3d，以期提高血培养的阳性率。取血时间以寒战或体温骤升时为佳，每次取血应用更换静脉穿刺的部分，皮肤应严格消毒。每次取血10～15ml，在应用过抗生素治疗的患者，取血量不宜过多，培养液与血液之比至少在10∶1左右。因为血液中过多的抗生素不能被培养基稀释，影响细菌的生长。常规应作需氧和厌氧菌培养，在人造瓣膜置换，较长时间留置静脉插管、导尿管或有药瘾者，应加做真菌培养。观察时间至少2周，当培养结果阴性时应保持到3周，确诊必须2次以上血培养阳性。一般作静脉血培养，动脉血培养阳性率并不高于静脉血。罕见情况下，血培养阴性患者，骨髓培养可阳性。培养阳性者应作各种抗生素单独或联合的药物敏感试验，以便指导治疗。　　 血培养意义：约有75%～85%患者血培养阳性。阳性血培养是诊断本病的最直接的证据，而且还可以随访菌血症是否持续。病原体从赘生物不断地播散到血中，且是连续性的，数量也不一，急性患者应在应用抗生素前1～2h内抽取2～3个血标本，亚急性者在应用抗生素前24h采集3～4个血标 诊断要点 主要诊断标准： 2次血培养阳性，并且病原菌完全一致，为典型的IE致病菌 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全 次要诊断标准： 基础心脏病或静脉滥用药物史 发热：体温38摄氏度 血管征象：栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜瘀点 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及内风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合IE，但不符合主