经阴道盆底重建的对策和预后徐惠诚课件.pptVIP

女性盆底功能障碍（Female Pelvic floor dysfunction, FPFD） 各种原因引起的盆底支持薄弱，而导致盆腔脏器移位、功能异常的一类疾病. 主要包括：压力性尿失禁（SUI） 盆腔器官脱垂（POP） 大便失禁 便秘 病 因 妊娠、分娩及产伤： 盆底组织松弛损伤 尿道阴道手术：阴道前后壁修补，宫颈癌手术等，破坏尿道膀胱正常神经和解剖支持 雌激素缺乏： 盆腔肿物致腹压长期升高： 其他因素：如先天性尿道周围组织发育不良或神经支配异常 盆腔器官脱垂的危险因素 有关机制的学说 整体理论 1990年由Petros和Ulmsten提出 内容：是一个平衡的、相互关联的，由肌肉、结缔组织、神经组成的整体，而非各部分的叠加。 其理论基础是：结构决定功能，手术重点应恢复破坏的结构从而恢复全部或部分功能。 吊床理论：1994年Delancey创立，尿道闭合压的维持依赖于压力沿着耻骨膀胱筋膜和阴道前壁的支撑结构向膀胱颈和尿道近端有效传导，其中肛提肌其重要作用。 顶端悬吊 阴道顶端悬吊于盆壁和骶骨顶端 顶端结构破坏会导致阴道顶端脱垂 中部－阴道侧方支持 阴道附着于肛提肌腱弓和肛提肌筋膜 耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜支持膀胱和直肠前壁 撕裂会导致膀胱膨出和直肠膨出 远端会阴融合 阴道与会阴膜、会阴体、肛提肌的融合 损伤会导致会阴体缺陷或尿道膨出 盆底功能障碍分类 前盆腔缺陷 阴道前壁膨出 压力性尿失禁 治 疗 非手术治疗 盆底肌锻炼 生物反馈治疗 盆底肌电刺激 行为治疗 药物治疗 手术治疗 手 术 前盆腔缺陷 腹腔镜Burch悬吊 无张力尿道中段悬吊术（TVT或TVT-O） 阴道旁修补 评价治疗效果 原则和途径 原则 恢复正常解剖结构 修补缺陷组织 合理应用替代材料 体现微创 途径：经阴道、经腹和腹腔镜 经阴道盆底重建手术 阴道前后壁修补术 阴道旁修补术 加用材料的阴道前后壁修补术 阴道顶端修补术 后穹窿成型术 骶棘韧带悬吊术 髂尾肌筋膜悬吊术 阴道封闭术 全盆底重建术 抗尿失禁手术：TVT/TVT-O 阴道前后壁修补术 优点：操作简单，并发症少，临床症状缓解好。 缺点：治标未治本，复发率高（30～40％） 适应症：中央型的中度以下前壁脱垂及中度以下的阴道后壁脱垂 不宜患者：有旁型缺陷的阴道前壁脱垂、重度阴道前后壁脱垂 阴道旁修补术 White提出，膀胱膨出不仅仅是阴道壁及膀胱本身支持组织缺陷，而是因为两侧固定膀胱的耻骨宫颈筋膜在盆筋膜腱弓（ATFP）撕裂，形成阴道前壁旁侧缺陷而致。 Richardson发现85～90％的膀胱膨出由于阴道旁缺陷所致。 三种类型：白线、盆壁、耻骨宫颈筋膜的关系 经阴道阴道旁修补 适应症：有阴道旁缺陷的阴道前壁脱垂。 手术目的：将耻骨宫颈筋膜与盆筋膜腱弓及闭孔内肌上的筋膜重新连接。 在阴道前壁修补术时，继续向两侧方及上下分离直至进入耻骨后间隙，从耻骨结节到坐骨棘之间扪及ATFP。将耻骨宫颈筋膜与盆筋膜腱弓缝合。 有效率：80～100％（2年） 加用mesh的阴道前后壁修补术 目的：在阴道粘膜下植入补片以提供支持，使组织再生 适应症：中重度和复发型阴道前后壁脱垂 疗效：90％以上，复发率低，短期效果明显优于单纯前后壁修补 并发症：网片腐蚀（10％～33％）、阴道壁壁变硬、弹性下降——影响性生活 年轻患者？ 骶棘韧带固定术（SSLE） 1958年Sederl首次描述，1971年美国Niehols和Randall发表有关SS1F治疗阴道穹窿脱垂的报道。 优点：创伤小、效果持久、保留阴道功能、维持阴道正常解剖轴向以及能恢复满意性生活，己成为盆底修复手术中的重要方法之一。 骶棘韧带悬吊术 适应症：子宫或穹窿脱垂，特别是年老、一般情况差者。 途径：经阴道和腹腔镜。 疗效：短期有效率90%以上，术后4年有效率维持在80%左右 并发症 坐骨神经损伤（3％～41％）、出血（5％左右）、阴部神经损伤、输尿管、膀胱、直肠损伤，术后尿失禁。血管损伤、坐骨神经损伤 髂尾肌筋膜悬吊术 类似SSLF，手术难度降低。 固定点从骶棘韧带转变为坐骨棘前方的髂尾肌筋膜上。 优点：易接近，不易损伤血管、神经。 缺点：术后阴道变短。 疗效：类似SSLF。 后穹隆成形术 又称子宫陷凹成形术、子宫直肠窝疝修补术、阴道后疝修补术。 日的：关闭直肠窝，增强盆底组织的支持，减少肠膨出和肠疝发生。 常用的手术方法： 腹膜高位缝合术：阴式子宫切除后，在膀胧、直肠浆膜附近尽可能高地以丝线将腹膜作荷包缝合.剪去多余的腹膜.同时在中线缝合主切带、宫骶切带。 宫骶切带高位缝合术：阴式子宫切除后，在高位将两侧宫