胃十二指肠溃疡课件_1.pptVIP

胃十二指肠溃疡　的外科治疗 第三临床 李明堃 概述Summary 定义Definition：胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。因溃疡的形成与胃酸—蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡（peptic ulcer). 需外科治疗病人显著减少，限于：急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效及溃疡恶性变。 病理和发病机制 幽门螺旋杆菌感染 胃酸分泌过多 非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害 其他致病因素 诊断Diagnosis 病史：慢性病程，周期性、节律性上腹疼痛。 上消化道钡餐 胃镜 胃 溃 疡 胃镜检查可明确溃疡及分期。胃镜下溃疡分期。急性期（A期）溃疡初起阶段，溃疡边缘有明显的炎症、水肿，组织修复未开始。愈合期（H期），此期溃疡缩小，炎症消退皱襞集中，已明显可见。瘢痕期（S期）此期溃疡已完全消失愈合，修复已完成。 胃溃疡 胃溃疡 胃 角 部 溃 疡 男，48岁。上腹痛。幽门可见，类圆形，呈开放状态，粘膜充血水肿，可见大小约1.0cm×1.2cm溃疡，溃疡表面覆盖黄白色坏死苔，周边充血水肿，色泽红。 幽门管侧可见数个片状表浅糜烂溃疡，覆盖白苔，伴有充血水。 难治性多发性胃溃疡 十二指肠球腔，可见多发性浅表糜烂,点、片状白苔若霜斑样，伴充血、水肿，绒毛模糊不清。 男，49岁。贲门部可见一 大小约0.4cm×1.2cm三角形溃疡，内附白苔。 十二指肠溃疡的外科治疗 适应症The indications of surgery 十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡（顽固性溃疡） 溃疡病程漫长，为避免过度延长内科治疗时间而出现严重并发症的危险有下列情况之一者考虑手术 相对适应症 溃疡病史较长、发作频繁、症状严重 纤维胃镜观察溃疡深大可见血管或负有凝血块 X线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十二指肠外的影像者 既往有严重溃疡并发症而溃疡仍反复活动者。 顽固性溃疡的定义 应用制酸药、抗幽门螺杆菌药物、粘膜保护药物，停药4周GF复查溃疡没愈合，按上述方案重复治疗共三个疗程溃疡仍不愈合者，视为无效。 GF：溃疡直径多大于2cm ,位于十二指肠后壁穿透至胰腺，形成较多胓觝性溃疡及十二指肠球后溃疡。 球后溃疡：十二指肠溃疡主要在球部，发生在球部以下的溃疡称球后溃疡。 手术方法 胃大部切除术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术 迷走神经干切除+幽门成形术 迷走神经干切除+胃窦切除 胃溃疡的外科治疗 与十二指肠溃疡相比胃溃疡发病年龄偏大，常伴有慢性胃炎，幽门螺杆菌感染率高，溃疡愈合后胃炎仍然存在，停药后溃疡常复发，且伴有5%的恶变率。因此，临床上对胃溃疡手术治疗指征掌握较宽 胃溃疡的手术适应证 包括抗幽门螺杆菌在内的严格内科治疗8～12周，溃疡不愈合或短期内复发者 发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者 溃疡巨大（直径＞2cm）或高位溃疡 胃十二指肠复合性溃疡 溃疡不能除外恶变或已经恶变者 手术方式 Billroth Ⅰ胃大部切除术 Billroth Ⅱ胃大部切除术 急性胃十二指肠溃疡穿孔 急性穿孔(Acute perforation)是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症。 起病急、变化快、需紧急处理，若诊治不当可危及生命 病理（1）Pathology 游离穿孔/包裹性穿孔 游离穿孔——胃、十二指肠的内容物进入腹膜腔——弥漫性腹膜炎 包裹性穿孔：溃疡穿孔部位被邻近器官或大网膜包裹，阻止了消化道内容物进入腹膜腔。 病理（2） 90%的十二指肠溃疡穿孔在球部前壁 60%胃溃疡穿孔在胃小弯 临床表现Clinical Manifastion症状Symptom 既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡症状加剧。 情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食及服用皮质激素药物胃诱发因素。 穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现 当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹疼痛，疼痛也可放至肩部 当腹腔内有大量的渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛可略减轻。由于继发感染，出现化脓性腹膜炎，腹痛可再次加重。 偶尔有穿孔和出血同时发生 临床表现Clinical Manifastion体征Physical Sign 表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失 全腹压痛反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。 叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音 肠鸣音减弱或消失 可发热 辅助检查 白细胞计数增加 血清淀粉酶轻度升高 在站立位X线检查时，80%的病人可见膈下新月形游离气体。 诊断Diagnosis 溃疡病史 突发上腹疼痛并迅速扩展为全腹