胆囊癌扩大根治术的意义和评价课件.pptVIP

胆囊癌扩大根治术的意义和评价 胆囊单纯切除术 胆囊切除 根据病理和临床分期 胆囊癌根治术 胆囊床2cm肝气型切除 胆囊癌的手术方法 肝十二指肠韧带骨骼化清扫 胆囊癌扩大根治术和姑息术 对于Ⅳ、Ⅴ期病人手术的效果和是否要行扩大根治性手术在国际上一直存在争议 以欧美为代表的西方国家对该手术方式一直持悲观态度。统计结果显示采取扩大根治术的5年存活率几乎为0。 相反，以中国、日本为代表的东方国家持肯定态度。认为即使伴有主动脉旁淋巴结转移也可以考虑手术，并且有报道在扩大的胆囊癌根治术中，5年存活率达12%。 另外以印度为代表第三方采取中庸态度。认为对于相对早些的进展期胆囊癌应该行扩大根治术，而晚期的进展期胆囊癌行保守治疗。 胆囊癌的扩大根治术范围 淋巴结的高转移率与扩大根治 临床分期与扩大根治 扩大根治术注意点 该术式包括：肝切除、胰十二指肠切除术 （PD）、门静脉（PV）切除、扩大区域淋巴结清扫（ERLND）、肝切除+胰十二指肠切除（HPD），甚至右上腹切除术（部分肝脏、胰十二指肠、右肾及肾上腺、右半结肠和右侧膈肌）等方式。 肝切除范围主要根据肿瘤浸润的深度而定，有胆囊肝楔形切除术、肝段切除、半肝切除或肝三叶切除。PD通常联合肝切除，被称为HPD，当肿瘤侵犯肝、十二指肠、肝总管的中下段、胰腺或伴有胰头后、肝总动脉旁淋巴结转移者需要考虑行HPD。胆囊癌淋巴转移的发生率很高，亦会出现跳跃性转移。 淋巴结转移是胆囊癌最常见的转移方式，进展期胆囊癌的淋巴结转移率最高，文献报道为62.5%~73.0%，而淋巴转移决定着胆囊癌的手术方式及预后。 Uesaka发现胆囊的淋巴回流途径有3个方向 右侧 沿着胆总管旁 胰十二指肠后上方淋巴结 或 门静脉后淋巴结 腹主动脉旁淋巴 此途径最恒定，见于95%的病人 左侧 经胰后方 肝十二指肠韧带右缘的淋巴结 此途径见于50%的病例 肝门 淋巴结 肝门部淋巴结 此途径见于20%的病例 左侧和右侧淋巴结回流途径是胆囊癌扩散的主要途径，两种途径在胰头后方有交叉，胰头周围淋巴结受累是关系外科治疗进展期胆囊癌预后的重要因素。 按照淋巴的回流途径： 国际抗癌联盟(UICC)将与胆囊癌转移有关的淋巴结分为两站，胆囊颈淋巴结及胆总管周围淋巴结为第1站(N1)，其余淋巴结为第2站。 日本胆道外科协会(JSBS)则将淋巴结分为4站，胆囊颈淋巴结及胆总管周围淋巴结为第1站(n1)，胰十二指肠上后淋巴结、肝总动脉旁淋巴结和门静脉后淋巴结为第2站(n2)，主动脉旁淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结和腹腔动脉淋巴结为第3站(n3)，其余更远端的淋巴结为第4站(n4)。 Chijiiwa等将52例胆囊癌病人的淋巴结按两种标准比较 UICC JSBS N1 生存期差异无统计学意义 n1 N2 ＜ n2 (淋巴局限于肝十二指肠韧带内的病人可获得根治手术的机会) n3、n4 (受侵的病人5年存活率极低) JSBS的淋巴结分组有利于判断预后，较UICC淋巴结分组合理 日本学者提出扩大淋巴结清扫术(ERLND) 早在1974年，Beltz和Condon首先提出胆囊癌的四期分