胆囊癌诊断和治疗指南课件.pptVIP

（２）Ｔ４期胆囊癌中，Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期患者行根治性手术，术后５年生存率明显优于非手术组患者［３１，３６］。因而Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到 Ｒ０切除，能改善患者预后。可选择的手术方式包括：联合肝外胆管切除的胆囊癌根治术、联合肝胰十二指肠切除的胆囊癌根治术、联合右半肝或右三肝切除的胆囊癌根治术、联合门静脉切除重建的胆囊癌根治术、联合右半结肠切除的胆囊癌根治术等。 推荐 ８：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期胆囊癌，仅行单纯胆囊切除术。（推荐等级 Ａ级，证据等级Ⅰ级）　　 推荐９：Ｔ１ｂ期胆囊癌根治切除的手术范围包括：胆囊连同肝楔形整块切除（距胆囊床２ｃｍ以上）和淋巴结清扫。术中常规行１３ａ组淋巴结活组织检查，检查结果为阴性，行肝十二指肠韧带（１２组）和肝动脉（８组）淋巴结清扫；检查结果为阳性，行扩大淋巴结清扫，包括肝十二指肠韧带（１２组）、肝动脉（８组）、胰头周围（１３组）和腹腔干周围（９组）淋巴结。（推荐等级Ｂ级，证据等级Ⅲ级）　 推荐１０：Ｔ２期胆囊癌根治切除的手术范围包括：胆囊连同肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５整块切除及淋巴结清扫，淋巴结清扫范围同 Ｔ１ｂ期。不建议常规行肝外胆管切除，如肝外胆管受侵犯或胆囊管切缘活组织检查结果有癌细胞浸润者，需联合肝外胆管切除，范围从胰头后上方至肝门部胆管。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅱ级） 推荐１１：Ｔ３期胆囊癌手术范围包括：（１）肝脏切除范围：对于Ｔ３Ｎ０期肝床受累 ＜２ｃｍ的胆囊癌，行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除术；对于肝床受累 ＞２ｃｍ、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者（Ｔ３Ｎ１期），行扩大右半肝或右三肝切除术；（２）联合脏器切除：行联合受累脏器切除的扩大根治术； Ｔ３期肿瘤 ＭＳＣＴ检查显示：胆囊浆膜层肿瘤结节，其与邻近器官之间的脂肪层消失，侵犯肝脏或一个邻近器官［１７，２１］；ＭＲＩ检查显示：Ｔ１期反相位显示胆囊外层低信号层破坏提示侵犯肝脏或一个邻近器官［２２－２３］。Ｔ４期肿瘤ＭＳＣＴ及 ＭＲＩ检查均显示：肿瘤侵犯门静脉或肝动脉主干，侵犯 ２个或 ２个以上的邻近器官［１７，２１－２３］。 ４．２　淋巴结转移评估　　 胆囊的淋巴回流首先沿胆总管旁淋巴结（１２ｂ组）向离肝方向回流，并与门静脉后（１２ｐ组）和胰头后上方（１３ａ组）淋巴结汇合后流入腹主动脉旁（１６组）淋巴结。现已明确１３ａ组淋巴结系胆囊癌淋巴转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点，１６组淋巴结是胆囊癌淋巴结远处转移的分界点。 超声检查对肝门区、胰头周围及腹膜后的淋巴结显示较好，但对肠系膜根部的淋巴结显示不理想，ＣＴ、ＭＲＩ检查对各区域的淋巴结都可较好显示。目前，从影像学角度判定淋巴结是否转移常根据以下几个方面：淋巴结的最短径≥５ｍｍ；强化；融合分叶或毛刺状；淋巴结内部坏死等［１７，２２］。 ４．３　术中再次分期评估　　 可根据术中超声、快速冷冻切片、淋巴结活组织检查或经皮穿刺细胞学检查、诊断性腹腔镜探查对是否存在远处转移进行评估，若病理学检查发现不典型增生或怀疑有恶变者，需扩大取材行病理学检查以指导治疗方式。术中应常规行胰头后上方（１３ａ组）、腹主动脉旁（１６组）淋巴结活组织检查，以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围： （１）１３ａ组淋巴结是胆囊癌淋巴结转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点，其阳性提示第二站淋巴结有转移；（２）１６组淋巴结是胆囊癌淋巴转移的终点，其阳性可作为放弃根治术的依据。术中为获取肿瘤的精确分期，应清扫至少６枚淋巴结。对于术前评估为 Ｔ３期及以上胆囊癌，因容易发生腹膜、肝脏远处转移，可考虑先行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术。 ４．４　胆囊癌可切除性判断　　 应根据患者一般状况，肝脏和其他重要脏器功能及肿瘤分期等情况进行综合评估。根据ＭＳＣＴ及ＭＲＩ影像学检查结果对胆囊癌分期进行评估。需要联合大范围肝切除者，术前应量化评估肝功能储备和肝脏体积，进而确定患者必需功能性肝体积和安全肝切除量。 合并黄疸者预留肝脏体积（ｆｕｔｕｒｅｌｉｖｅｒｒｅｍｎａｎｔ，ＦＬＲ）需＞４０％，具体标准可参考《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识（２０１１版）》［２４］，以及中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军全军肝胆外科专业委员会制订的《肝门部胆管癌诊断和治疗指南（２０１３版）》［２５］。 胆囊癌可根治切除的条件包括：（１）胆囊及邻近脏器癌灶和区域性转移淋巴结可清除；（２）剩余肝脏功能可代偿，且其脉管结构完整性可保存或重建；（３）手术创伤患者可耐受。　 推荐５：经临床和超声检查怀疑胆囊癌的患者，应常规行肝脏ＭＳＣＴ和（或）ＭＲＩ检查，以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况。（推荐等级Ｂ级，证据等级Ⅲ级）　 推荐６：胆囊癌术中应常规行胰头后上方（１３ａ组）或腹主动脉旁（１６组）