重新审识肾动脉狭窄的介入治疗课件_1.pptVIP

* * 2014年8月美国心血管造影和介入学会发布的肾动脉支架植入术专家共识 * Summary 个体化，针对个体的风险和收益分析选择最优的治疗方案。 在注重解剖指征直径狭窄70%的同时，应加强血流动力学的检测，跨狭窄收缩压差大于20mmHg(尤其是最大充血跨狭窄收缩压差)。只有血流动力学意义的狭窄+临床症状，介入才能获益。 从长远看，肾动脉狭窄介入治疗对血压和肾功能的改善并不像我们憧憬的理想。 * * 河南省胸科医院 杨慎先 重新审识肾动脉狭窄的介入治疗 肾动脉狭窄支架植入标准？ * 怎么办？ * 肾动脉狭窄常见病因 * 90% 肾动脉狭窄（RAS）临床表现 高 血压 ，尤 其 30 岁前发生 高血 压 (大动 脉炎 或 FM D ) 和 55 岁 后 发生 重度高血 压 ，或 高血 压 近期 加剧 以及难 治性 和恶 性高 血压等 。 另外 ，高 血 压患 者使 用 血 管紧 张 肽转 化酶 抑制 剂 ( A CEI) 或 肾上 腺素 能受 体 结 合 剂 (A R B )类 降压 药后 新 近 出现 氮 质 血 症或 肾功 能 恶化 。 难以解释的单肾萎缩或双侧肾不等大超 过 15 m m 。 难 以解 释 突发肺 水 肿 ，尤 其 在 肾功 能不全 。 难 以解 释 的肾功 能不全 。 动 脉造 影发 现 冠状 动 脉 多支 病变 ， 或 下 肢动 脉 广 泛 A S病 变等。 * RAS的诊断方法 彩 色多普 勒超 声 判 断指 标 主要 有 肾动 脉 主干 血 流速 度 收缩期峰 值 180 cm ／ s 和 肾动 脉：主 动 脉收 缩期 峰 值 比 3．5：1。符合率在 80％以上 。 CTA 与 M R A 是较传统 血 管造 影 更微 创 的血 管 成像 方 法 ，诊 断符 合 率都 在 90％ 一95％。CT A时注意造影剂对肾脏的损伤。M R A 使用 较少 量含 钆对 比剂 ，对 肾功 能不 会 造成损伤。 血管造影(D SA ) 仍 然 是 诊 断 R A S 和 评 价 狭 窄 程 度 的 “ 金标 准 ”。 * 肾动脉造影方法 首先行标准腹 主动脉造影 (肾功能不全者可省略) 选择性双侧肾动脉造影 (肾功能不全 患 者 可 只做患 侧 ) * 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议(2010) *动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atheroscleroticrenal arterial stenosis，ARAS)是指由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄。 *当局限性管腔狭窄程度≥50％时，才是有临床意义的肾动脉狭窄。 * ARAS的血管狭窄病变多累及肾动脉开口和近段1／3部位，病变进展可致肾动脉完全闭塞和肾内动脉弥漫性硬化，可出现缺血性肾病。  * 介入治疗的适应症 一般认为，当血管直径狭窄≥70％，跨狭窄收缩压差20 mm Hg时有血运重建指征。 最重要的步骤是评估肾动脉狭窄与临床症状之间是否存在因果关系。即除了有血流动力学异常的肾动脉狭窄外，还需要伴有以下1项以上的临床情况，才考虑行介入治疗。  * 介入治疗的适应症 血流动力学异常+以下一项情况行介入治疗 高血压Ⅲ级 突发或进行性的肾功能恶化，无法用其他原因解释 短期内患侧肾脏出现萎缩 使用降压药，尤其是应用ACEI或ARB类药物后肾功能出现恶化 伴有不稳定心绞痛 反复发作的急性肺水肿与左心室收缩功能不匹配      * 肾动脉狭窄血运重建 目的 解除狭窄，恢复血流 目标 主要改善高血压、保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄的病理生理效应，包括充血性心力衰竭、反复发作的急性肺水肿及心绞痛等；次要 减少降压药物的使用，保障慢性心力衰竭或心肌病患者可更安全使用ACEI类药物 * 下列情况不建议介入 患侧肾脏已明显萎缩，长径7．O cm和(或)肾内段动脉阻力指数o．8 患者已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史 伴随严重疾病，预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗 病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗 病变肾动脉的解剖结构虽然适合经皮介入治疗，但支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗者 * 介入相对禁忌症 大动 脉 炎 活动 期 球 囊 扩 张 (PT A ) 不 足 50％ 肾动 脉 正常 段 管径 不 足 4 m m R A S 位 于 肾内分支 ，不应 植入 支架 * 介入相关并发症 * 总并发症发生率10%，严重并发症发生率3% 肾血管狭窄介入双抗血小板 * 肾血管狭窄介入治疗再狭窄率