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甘肃省安全生产监督管理局吸取教训 直面问题全面落实安全生产主体责任副局长 杨汉杰2018年4月吸取教训 直面问题 全面落实安全生产主体责任 对酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司西沟矿“8·16”重大火灾事故进行剖析，以便在今后防范事故中深刻吸取教训。吸取教训 结合全省大中型国有企业安全生产工作中存在的问题进行分析，做到有的放矢，为坚持问题导向，更好推进企业主体责任的落实打牢基础。直面问题吸取教训 直面问题 全面落实安全生产主体责任一、酒钢集团宏兴公司西沟矿“8·16”重大火灾事故剖析一、酒钢集团宏兴公司西沟矿“8·16”重大火灾事故剖析8.16.wmv酒钢集团宏兴公司西沟矿“8.16.wmv8·16”8.16.wmv重大火灾事故吸取教训 直面问题 全面落实安全生产主体责任一、酒钢集团宏兴公司西沟矿“8·16”重大火灾事故剖析 这起事故是2015年以来我省发生的唯一一起重大生产安全事故，也是自2001年以来我省非煤矿山领域发生的第一起重大生产安全事故。这起事故导致12名 企业员工遇难，后果十分惨重，造成较大社会影响。在事故的调查处理中，追究了12人 的刑事责任，22名 党政干部受到党纪、政纪处分，教训极为深刻。吸取教训 直面问题 全面落实安全生产主体责任一、酒钢集团宏兴公司西沟矿“8·16”重大火灾事故剖析事故直接原因 中金公司施工人员在实施斜坡道维修支护项目过程中，采用氧炔焰切割冒落区垮落的钢拱架上部凹陷的钢板时，引燃冒落区支护充填用的草垫、竹架板、圆木等可燃物，产生的大量一氧化碳等有毒有害气体，经斜坡道随风流下行进入3号、4号破碎硐室和A1胶带运输平巷，造成9名当班作业人员一氧化碳中毒死亡。 西沟矿在抢险救援过程中，施救不当，造成3人一氧化碳中毒死亡、17人一氧化碳中毒受伤。吸取教训 直面问题 全面落实安全生产主体责任一、酒钢集团宏兴公司西沟矿“8·16”重大火灾事故剖析事故间接原因中金公司违法违规施工作业。一是未组建合规的工程项目部，未制定安全规程和岗位规程。二是《施工方案》未经西沟矿审批，擅自组织施工作业。三是违反相关规定，未经审批擅自动火，未制定并落实安全防范措施。四是施工技术力量不足，临时招录施工人员，上岗前未经安全培训，缺乏经验。五是在没有可靠加固的情况下，对斜坡道底板进行拉底开挖，造成多次发生冒落。六是施工管理人员违章指挥、作业人员违规动火，冒险蛮干。七是对火情确认不准确，灭火不彻底，造成复燃。八是违规动火引燃冒落区充填物后，未向西沟矿报告。吸取教训 直面问题 全面落实安全生产主体责任一、酒钢集团宏兴公司西沟矿“8·16”重大火灾事故剖析事故间接原因中金公司违法违规施工作业。西沟矿安全生产主体责任不落实。一是未认真执行安全管理制度。二是安全教育培训不落实，对国家安全生产法律法规、应知应会知识、应急救援预案教育培训不到位。三是应急救援管理不落实，辅助救护队形同虚设，应急救援预案应付差事，应急处置无序、随意，导致发生次生事故。四是环境监测系统未开启运行。五是事故隐患排查治理不扎实。六是事故报告不及时，火灾发生后，没有按照生产安全事故报告的有关规定及时逐级上报。 吸取教训 直面问题 全面落实安全生产主体责任一、酒钢集团宏兴公司西沟矿“8·16”重大火灾事故剖析事故间接原因宏兴公司未正确履行安全生产管理责任。一是未及时落实酒钢集团有关安全生产工作的安排部署。二是对西沟矿未认真督促西沟矿履行安全生产主体责任。三是未发现西沟矿安全教育培训、安全基础管理等方面存在的问题和隐患。四是未认真组织职工开展应急预案培训，应急演练流于形式。五是安全教育培训工作不扎实。六是安全生产管理信息化建设落后，未与下属厂矿监测监控平台联网。西沟矿安全生产主体责任不落实。中金公司违法违规施工作业。吸取教训 直面问题 全面落实安全生产主体责任一、酒钢集团宏兴公司西沟矿“8·16”重大火灾事故剖析事故间接原因宏兴公司未正确履行安全生产管理责任。西沟矿安全生产主体责任不落实。中金公司违法违规施工作业。酒钢集团未有效履行安全生产管理责任。一是企业改革过程中，撤销了安全督查队，弱化了安全生产管理工作。二是对宏兴公司安全生产工作监督不力。三是应急管理工作薄弱，未建立高效的应急指挥系统。四是未构建起集团、子（分）公司、厂矿多层级互联互通、信息共享的安全监测监控系统。吸取教训 直面问题 全面落实安全生产主体责任一、酒钢集团宏兴公司西沟矿“8·16”重大火灾事故剖析海因利希法则事故1 未遂29 隐患300吸取教训 直面问题 全面落实安全生产主体责任一、酒钢集团宏兴公司西沟矿“8·16”重大火灾事故剖析事故成因事故生产经营管人机（物）环吸取教训 直面问题 全面落实安全生产主体责任一、酒钢集团宏兴公司西沟矿