严重脓毒症与感染性休克治疗国际指南解读课件.ppt

严重脓毒症及感染性休克 治疗国际指南（2008年）解读 引言 严重感染(severe?sepsis)及其相关的感染性休克(septic?shock)和多脏器功能障碍综合症(multiple?organ?dysfunction?syndrome?，MODS)是当前重症加强治疗病房(1CU)内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点[1、2]。在美国，每年有75万的严重感染病例发生，超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在20％—63％左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。且患病率以每年1．5％的比例增长，预计到2010和2020年，严重感染的患病数将达到93万和110万。美国每年的相关治疗费用大约为167亿美元，而欧洲每年的相关治疗费用大约为94亿美元[2、3]。在全球范围内，严重感染病例的患病率、病死率及相关治疗费用也在逐年增加，全球每年有1800万人发生严重感染，每天大约有1400人死于严重感染。 感染性休克的概念 感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征（sepsis syndrome）伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。这一危重综合征即为感染性休克。 SIRS的诊断 如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在： 1、体温38℃或36℃； 2、心率90次／分； 3、呼吸频率20次／分，或PaC0232mmHg(4．3kPa)； 4、白细胞12000／mm3，4000／mm3，或幼稚型细胞10％。 感染性休克的诊断标准 ① 临床上有明确的感染; ② 存在SIRS; ③ 收缩压低于90 mmHg或较原基础值下降的幅度超过40 mmHg至少1小时,或血压依赖输液或药物维持; ④ 有组织灌注不良的表现,如少尿(30 ml/h)超过1小时,或有急性神志障碍。 这些指标在今天看来，尚不能完全体现对感染性休克作为临床过程的认识和早期诊断的要求 证据的质量 高 (Grade A) 中 (Grade B) 低 (Grade C) 极低 (Grade D) A. Randomized controlled trial （RCT） B. Downgraded RCT or upgraded observational studies C. Well-done observational studies D. Case series or expert opinion 证据的推荐力度 GRADE 系统将证据的推荐力度分为 强 (Grade 1) 或弱(Grade 2) 因此，2008年指南的推荐级别表示为： 1A；1B，2B；1C，2C；1D，2D。 强烈的推荐表达为“我们推荐”（we recommend） 较弱的推荐表达为“我们建议”（we suggest） 第一部分 严重脓毒症的治疗 A.早期复苏 1.推荐脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括： ① 中心静脉压(CVP)8～12mmHg（机械通气时12～15mmHg） ② 平均动脉压(MAP)≥65mmHg ③ 尿量≥0.5ml/kg/h ④ 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%，混合静脉氧饱和度 (SvO2)≥65%(1C) 第一部分 严重脓毒症的治疗 2. 建议严重脓毒症或感染性休克在最初6小时复苏 过程中，尽管CVP通过液体复苏已达到目标，但ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为20ug/kg/min)来达到目标(2C)。 第一部分 严重脓毒症的治疗 B.诊断 1.如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有显著的延误