胸腔积液的诊断和治疗-北京大学第一医院呼吸内科.ppt

胸腔积液的诊断与治疗 北京大学第一医院呼吸内科 李海潮 内容 胸腔积液的生成 胸腔积液的诊断 胸腔积液的性质分析 恶性胸水 结核性胸膜炎 肺炎旁胸水和脓胸 乳糜胸 其他 胸腔积液的生成 传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收 现代观点：胸液由体循环滤过，由淋巴管吸收 －Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012 胸液的来源 正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血浆蛋白比0.15～0.2） 漏出液2～3g/dl 肺泡液蛋白／血浆蛋白（0.6～0.7） 　　　　　 －胸水来源于体循环 自发性高血压大鼠胸液的蛋白含量低于正常对照，胸膜较正常对照厚 －Lai-Fook SJ et al. Microvasc Res 1975;37:274-84 胎羊、新生羊、成年羊胸液的蛋白比分别为0.50、0.27、0.15 －Broaddus VC et al. Am Rev Respir Dis 1991;143:38-41 胸膜解剖 壁胸膜：肋间动脉，微血管距胸膜腔10-12?m 脏胸膜：支气管动脉（回流至肺静脉），微血管距胸膜腔20-50?m －胸水主要来源于壁胸膜 间质液依压力梯度经间皮细胞流至胸膜腔 正常胸液的产生量 早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液的产生高估。 利用放射性标记技术和微创技术所测得的绵羊胸液产生量为0.01ml/kg×h，据此推算60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为 －15ml 胸液的吸收 壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 ?m）直接和胸膜腔相同 胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收 胸水吸收时蛋白含量不增加 胸水蛋白含量可以显示胸液的性质 淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍 －Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90 胸腔积液的诊断 结合病史、体检、影像学和胸水的检查进行确定 常见症状包括呼吸困难、胸痛（胸膜性胸痛）、牵涉性疼痛 300ml以下时体检难以发现。500ml以上时容易出现体征 影像学检查 影像学合并其他情况 间质病变： 心衰 类风湿 石棉肺 癌性淋巴管炎 淋巴血管平滑肌瘤病（LAM） 病毒或支原体感染 结节病 卡氏肺囊虫肺炎（PCP） 多发结节： 转移瘤 Wegener’s肉芽肿 类风湿 脓毒性肺栓塞 结节病 叶间积液 鉴别肿瘤 肺脓肿 鉴别包裹性积液 纤维肉瘤 鉴别大量积液 胸膜钙化 鉴别肺内病变 B超的价值 定位 观察胸膜腔的病变 引导穿刺、活检 CT的价值 胸膜病变 发现其他相关病变（肿瘤、间质病等） 引导活检 胸水分析 新近出现的胸水都应进行胸水检查 有明确基础疾病提示胸水的性质，往往不需要穿刺 高度怀疑漏出液：胸水蛋白和LDH 渗出液 细胞总数、分类、pH和葡萄糖 淀粉酶 狼疮细胞和ANA TG和胆固醇 细胞学检查 细菌、真菌和抗酸杆菌 ADA 诊断困难的胸水 观察、重复胸穿、胸膜活检或胸腔镜检查 最常见的原因不明的胸水为早期恶性胸水 结核性胸膜炎（胸水培养、胸膜活检可以诊断75-80%的结核患者）：必要时试用抗结核治疗 肺栓塞 少见病因：黄甲综合征、肺萎陷、其他淋巴管疾病 胸腔积液性质分析 常规检查 生化 病原学 细胞学 免疫学检查 胸水表观特性 渗出液和漏出液的鉴别 Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6（3）胸水LDH200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。 敏感性为98%，特异性为74%。 改良Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6。 敏感性和特异性为97.3/80.3 胆固醇标准，敏感性低而特异性高 建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别 红细胞 细胞总数5000~10000/mm3:血性胸水 肿瘤、肺栓塞、结核 胸水Hct/血Hct0.5:血胸 创伤 胸膜撕裂 主动脉夹层 有核细胞 总数 渗出液的细胞数常常超过1000/mm3 10000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、膈下脓肿、腹腔脏器的脓肿。在肺栓塞、恶性胸水、结核、SLE、和心脏创伤后综合征少见。 50000/mm3常见于