腹膜功能衰竭和保护4185409433.ppt

腹膜衰竭与功能保护 第二军医大学长征医院肾内科 解放军肾脏病研究所 梅长林 主要内容 腹膜衰竭定义 流行病学 病因 病理生理 临床分型 腹膜保护 腹膜衰竭的处理 腹膜衰竭定义（Peritoneal Membrane Failure） 腹膜无法清除体内过多的液体 初期伴有小分子毒素清除增加，随着液体超滤的进一步降低，小分子毒素清除也发生障碍 通常对分子量150 Dalton的溶质清除影响不大（清除主要依赖腹膜血管面积） 有功能性因素和解剖性因素 腹透超滤衰竭（UFF）是腹膜衰竭最主要表现形式 腹透超滤衰竭（Ultrafiltration Failure，UFF） 以前的定义：每天交换3－4次4.25％的腹透液仍无法维持体液平衡，出现水负荷过大的表现。 影响因素较多，如患者大量饮水、患者尿量明显减少等 目前国际公认的定义：2L 4.25％的腹透液留腹4hr，净超滤量400mL，诊断腹膜超滤衰竭 溶质清除障碍 主要是小分子溶质清除障碍 清除小分子溶质的两个机制 弥散：腹膜衰竭时，呈高转运，D/P升高 对流：由对流引起的小分子溶质清除减少，超滤引起的液体清除显著减少 早期：弥散增加大于对流的减少，小分子溶质的清除短期内增加；进一步发展，弥散增加无法弥补对流的减少，出现超滤衰竭＋溶质清除障碍 溶质转运障碍主要原因是腹膜广泛粘连和包裹性硬化 主要内容 腹膜衰竭定义 流行病学 病因 病理生理 临床分型 腹膜保护 腹膜衰竭的处理 腹膜衰竭可见于腹透的任何时期，但随着透析时间的延长（尤其是4年后），发生率呈上升趋势 腹透患者UFF总发生率为4－12％，而透析6年以上的患者发生率可超过30％ Genestier 等随访24个月资料显示，16％腹透患者因腹膜衰竭退出，其中一半为UFF，另一半为溶质清除不充分 Kawaguchi 等报告UFF 导致24% CAPD患者退出，透析6年以上的CAPD患者中，UFF导致51%患者退出 荷兰一项多中心调查显示，透析4年以上的腹透患者，UFF发生率为35％ 主要内容 腹膜衰竭定义 流行病学 病因 病理生理 临床分型 腹膜保护 腹膜衰竭的处理 腹膜炎 腹膜炎是导致急性腹膜超滤衰竭的重要原因 炎症导致腹膜NO合酶活性升高、PGE2和PGF1α，多种炎症细胞因子、化学介质和生长因子产生增加 引起血管扩张、有效腹膜表面积增大，腹膜对小分子溶质转运增加、腹透液葡萄糖浓度梯度迅速丧失 临时性功能改变，感染治愈后消失 腹膜炎对长期腹透患者腹膜功能的影响－尚缺乏直接的证据 反方 急性腹膜炎可引起间皮细胞损伤，但腹膜炎恢复后，随访腹透液CA125浓度并无明显降低 一项随访2年前瞻性研究没有观察到腹膜转运特性与腹膜炎发生率之间的关系 对儿童腹透患者的调查，有无腹膜衰竭两组间腹膜炎发生率没有显著差别 腹膜炎发生率并非腹膜硬化的高危险因素 正方 2项前瞻性研究显示UFF相关的高D/P在反复感染的患者中非常突出，而且与炎症反应的严重程度、腹膜炎的累计天数以及病原菌种类相关 腹膜硬化患者在腹透最后数月里多有持续性腹膜炎或腹膜炎复发，经常分离到念珠菌、假单胞菌和金葡菌 提示：致病性强的细菌可引起严重腹膜炎，如本身存在腹膜受损情况，可加速腹膜硬化的发生 高渗葡萄糖 大量临床资料提示，暴露在高渗葡萄糖PD液是腹膜UFF的重要原因 Davies临床对照研究显示，暴露在高渗葡萄糖的患者比对照组提前2年发生UFF Selgas也发现，高渗葡萄糖PD液和糖尿病都会加快UFF的发生 高渗葡萄糖可诱导腹膜氧化应激反应，由此引发血管增生、腹膜纤维化，应用抗氧化剂可减轻损害的发生 葡萄糖降解产物（GDP） GDP是葡萄糖PD液在加热灭菌过程中产生的活性羰基化合物，如丙酮醛、乙二醛等，是强力的晚期糖基化终产物（AGEs）诱导剂 GDP可影响间皮细胞的功能和增殖，诱导VEGF产生 动物试验显示，含GDP的葡萄糖PD液可诱导腹膜血管扩张和毛细血管增生，无GDP的PD液则无上述效应 Musi等用不同GDP、葡萄糖浓度的乳酸PD液观察对非尿毒症大鼠腹膜的长期影响，发现PD液的生物不相容性影响了腹膜的完整性，其中乳酸可通过VEGF和TGFβ1促进血管增生，GDP可引起间皮细胞损伤、增加腹膜纤维化 全身微炎症状态 腹膜转运特性与全身微炎症状态的关系有争议 汪涛等发现腹膜转运特性与多种炎症标志物并无关联 Chung等报告高CRP、残肾功能低与腹膜溶质转运增加有关 Margetts等观察到PD前存在全身炎症、低白蛋白血症的患者，腹膜溶质转运能力强 主要内容 腹膜衰竭定义 流行病学 病因 病理生理 临床分型 腹膜保护 腹膜衰竭的处理 影响腹透超滤的因素 腹腔内渗透压 三孔模型 超小孔（Ultrasmall pores）：主要是腹膜小静脉和毛细血