药物和肾脏课件.ppt

肾脏与临床用药 概 述 肾脏是体内药物代谢和排泄的重要器官。每位临床医生在治疗过程中都会不可避免地面临两个与肾脏相关的重要问题。 一是考虑药物对肾脏有无损害，损害的程度如何？ 其次是合并有肾脏损害时该怎样选药，剂量如何？ 这是涉及面极广的问题。仅能从肾脏科常用药物着手，简述肾脏与临床用药的几个基础理论和临床问题。 肾脏与临床用药 药源性肾损害 1.肾脏解剖生理学特点与药源性肾损害 2.肾脏病变时药代学特点 3.药源性肾损害的发病机理 抗生素 NSAID和止痛药 ACEI 造影剂 抗肿瘤药 含马兜铃酸类中药 免疫抑制剂 其他 抗生素氨基糖甙类 是肾毒性最大的一类抗生素 肾毒性与用药时间剂量有关 一般于用药5-7天起病,7-10天时最强 尿低分子蛋白及溶酶体酶排出增加 非少尿急性肾功能衰竭最常见,伴肾性失钾和失镁及有其引起的低钾和低镁血症 个别表现为少尿型ARF 往往有高龄,脱水,合用其他肾毒性药物,原有肝肾疾病和缺钾等危险因素 少数病例可有类似范可尼综合征的表现 抗生素β内酰胺类 本身无明显肾毒性,主要引起过敏性间质性肾炎及由其所致的ARF 严重程度与药物剂量无关 临床表现轻重不一,潜伏期2天至数周,起病突然表现为血尿轻中度蛋白尿无菌性白细胞尿 部分病人有少尿或非少尿型ARF,伴全身过敏症状: 发热，皮疹，关节痛等 尿沉渣涂片染色可见大量嗜酸性粒细胞, 外周血嗜酸性粒细胞增多,血IgE升高，病理表现为急性间质性肾炎. 抗生素磺胺类 多由磺胺类药物在尿道或膀胱内形成结晶和沉淀引起尿路梗阻所致 表现为血尿,结晶尿,腰痛,5%患者可出现ARF 此外磺胺类药物可引起溶血性贫血,临床表现为血红蛋白尿,严重时可诱发ARF 还可引起过敏反应,往往导致急性间质性肾炎或肾病综合征以及继发于两者的ARF NSAID和止痛药 NSAID和止痛药肾损害的发生与竞争性抑制前列腺素(PG)合成密切相关 大剂量NSAID和止痛药可以对肾小管产生直接毒性作用 止痛药肾损害多见于30-65岁女性,女:男约3-6:1 许多病人有长期服用止痛药或止痛药成瘾史且累积剂量2kg NSAID和止痛药 肾乳头坏死最常见,约占90%.慢性肾乳头坏死早期临床表现轻微.甚至无临床症状,随病情进展出现夜尿增多和尿浓缩功能下降,失钠性肾病,肾小管性酸中毒(RTA),半数以上患者有无菌性脓尿. 蛋白尿常为轻至中度,罕有2g/d, 偶有坏死肾乳头脱落, 可出现血尿,如出现嵌顿则可有肾绞痛,常伴肾功能突然下降. 急性肾乳头坏死表现为突发性肉眼血尿,肾绞痛及严重氮质血症. NSAID和止痛药 NSAID所致间质性肾炎的特点: ⑴多见于老年患者 ⑵用药后数月发生 ⑶80%患者有大量蛋白尿达肾病综合征水平伴ARF ⑷大多数有血尿 ⑸全身无明显过敏症状,很少有嗜酸性粒细胞增多和嗜酸性粒细胞尿 ⑹肾组织学检查, 肾小球正常,间质炎症改变. NSAID引起的单纯ARF并不常见,但在老年合并肝肾疾病或血容量不足等情况下, ARF的发生率可明显升高. 表现为用药几天后出现少尿与肾功能水平不符的血钾增高, 多无蛋白尿 ACEI ACEI 肾损害的发生往往与临床医师未能严格掌握用药指征及未及时发现潜在危险因素，包括肾动脉狭窄或血栓形成，多囊肾，心衰，合用利尿剂等有关 临床表现为无症状性血肌酐升高（升高幅度100μmol/L），内生肌酐清除率及肾小球滤过率（GFR）降低，可有少尿或无尿。部分患者表现为急性过敏性间质性肾炎 肾病综合征多见于应用卡托普利的患者，肾组织学检查示膜性肾病，这可能与其侧链上的巯基有关 造影剂 造影剂肾病的发生率高达70%， 原有肾脏病，老年，血容量不足以及大剂量造影剂在短期内反复注射的患者，发生率更高 临床表现为一过性蛋白尿，尿酶升高，尿比重和尿渗透压下降 ARF，其中80%为非少尿型。停药后肾功能大多能恢复，合并以上因素的患者可呈不可逆慢性肾衰 抗肿瘤药顺氯氨铂 是最为常见的治肿瘤的药物 可降低GFR，且呈剂量依赖性 肾衰常在用药3-5天后出现，可有蛋白尿，糖尿，酶尿，少数患者有尿钠，磷酸盐排泄增多 低血镁亦是常见改变，尤其合并增加尿镁排出药物如庆大霉素或其他化疗药物 抗肿瘤药丝裂霉素C 主治泌尿系统及消化系统肿瘤 单次静脉注射可诱发ATN 肾衰常出现于治疗后期，伴微血管性溶血性贫血 病理表现为血栓性微血管病变，伴肾小球和间质血管内纤维丝沉积，肾小球硬化，坏死和间质纤维化。这些改变类似溶血性尿毒症综合征，免疫吸附治疗效果较好 含马兜铃酸类中药 关木通，防己，马兜铃，天仙藤，青木香，寻骨风等 马兜铃酸肾病包括三种类型：①急性马兜铃酸