心房颤动的治疗陈柯萍 协和 阜外心血管病医院课件.ppt

心房颤动－目前的认识和治疗 中国医学科学院阜外心血管病医院 陈柯萍 一、背景－患病率 最常见的持续性心律失常 患病率： 正常人群的0.15%~1.0% 影响患病率的因素 ? 随年龄增长而增高 40岁的0.3% 60~80岁的5%~9% ? 因器质性心脏病存在而 增多 一、背景－危害性 常伴随的临床症状： 心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等 导致心动过速性心肌病 长期房颤伴快速心室反应 增加血栓栓塞的发生率 脑卒中的主要原因，尤其是老年人 成倍增加死亡率 房颤的危害在增加 房颤是一种新的流行病 在发达国家占总人口的1～1.5％（J Intern Med，2001） 在美国，至2050年，房颤的估计人数 Atrial 研究提示未来50年房颤将增至560万（2.5倍） Mayo Clinic基于1980～2000年在Olmsted地区的房颤增长情况。如果保持目前的增长速度，估计至2050年将达1590万（是2000年的3倍） 由于无症状性房颤的存在，上述数据仅是保守估计 房颤的危害在增加 房颤增加卒中和心衰的风险 与前20年相比，2000年房颤相关的住院病人数增加了3倍 美国2001年联邦基金数据显示：每年房颤治疗的总花费达66.5亿 房颤住院29.3亿（44％） 房颤作为合并诊断而增加的住院费用19.5亿（29％） 门诊花费15.3亿（23％） 药物治疗2.35亿（4％） 二、发病机制－多子波学说 心房基质的不均一性，引起多子波折返激动， 要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。 二、发病机制－诱发因素 房颤的诱发因素： ? 快速发放冲动的心房病灶 ? 房扑或房速的蜕变 二、发病机制 发放冲动的心房局部病灶： ? 肺静脉内（90%以上） ?其他部位 上腔静脉 界嵴 冠状静脉窦 右心房后游离壁 Marshall韧带静脉 二、发病机制 发生房颤的条件： ? 心房（如同蓝子）扩大 能同时容纳３个以上的折返环 ? 折返环（如同苹果）小 正常的心房能容纳３个以上的小折返环 二、发病机制－折返环的大小 折返环（波长）的大小： 波长=不应期?传导速度 长期房颤 心房电重构（不应期缩短） 折返环（苹果）变小 心房（蓝子）能容纳多个微折返环 二、发病机制－心房的大小 心房越大，易发生房颤 哺类动物中 体积大者，心房大，房颤发生率高 三、治疗—策略 当前心律失常治疗中最薄弱的环节 三个主要策略： ? 恢复并维持窦性心律 ? 控制房颤的心室率 ? 预防血栓栓塞 四、恢复窦性心律 是理想的治疗终点之一 选择的对象： ? 持续性（非自行终止）阵发性房颤 ? 经选择的慢性房颤 四、恢复窦性心律－药物治疗 转复并维持窦性心律的常用药物： 奎尼丁、普鲁卡因酰胺、Ⅰc类、胺碘酮、索他洛尔 总有效率：60%左右 影响药物疗效的因素 ? 房颤持续的时间 ? 心房的大小 ? 心房内血栓的形成 ? 其他 四、恢复窦性心律－药物治疗 其他药物： 洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、?受体阻滞剂 能减慢房颤的心室反应 但极少能转复为窦性心律 四、恢复窦性心律－药物治疗 WPW伴房颤的治疗： ? 血流动力学稳定者，首选静注普鲁卡因酰胺 ? 血流动力学不稳定 体外直流电转复 四、恢复窦性心律－药物治疗 药物治疗的危害性： 致心律失常作用（最大的危险性） 发生的时期： 增加药物剂量（药物治疗的滴定期） 高危患者： 器质性心脏病，尤其是充血性心衰 建议：住院接受药物治疗 新的III类抗心律失常药物 多非利特（dofetilide）：口服药物，60%～70%的病人在使用多非利特一年内保持正常心律，而安慰剂组只有25% 。 伊布利特（ibutilide） ：一种快速起效的的III类抗心律失常药物，是美国FDA第1个批准的静脉应用治疗房扑、房颤的药物。 四、恢复窦性心律－药物治疗 药物治疗的优点： ? 简便易行 ? 一次性费用少 ? 患者易接受 应作为当前较实际的一线转复治疗手段 四、恢复窦性心律－体外电转复 一项安全和有效的传统治疗方法 成功率：65%~90% 适用于： ? 持续性房颤伴血流动力 恶化者（一线治疗） ? 药物转复失败者 四、恢复窦性心律－体外电转复 禁忌证： ? 洋地黄中毒 ? 低钾血症 ? 急性感染或炎症疾病 ? 心力衰竭 因需要麻醉，应除外麻醉的禁忌症 四、恢复窦性心律－体外电转复 注意事项： 恰当的抗凝治疗 与R波同步放电 并发症（ 很少发生）： 全身性血栓栓塞 非持续性或持续性室性心