慢心室率心房颤动的处理策略李菊香课件.ppt

慢心室率心房颤动的处理策略 南昌大学第二附属医院心内科 程晓曙 李菊香 一、房颤流行病学 美国：近220万房颤患者 流行病学现状（中国） 2004年调查：房颤发生率0.7% 全国：1000万 2020年：2000万 增加原因： 老龄化 心梗存活率提高 心脏手术增加 房颤按心室率分类 慢心室率房颤 房颤伴间歇性或持续性长RR间期，holter大于3s的长间歇 心室率60次/分 房颤心室率慢的原因 药物？ 房室结功能障碍？ 迷走神经张力高隐匿性传导？ 房颤的主要危害 临床症状 心悸、心慌 心率慢者乏力，胸闷，头晕，晕厥 血栓栓塞--非常严重的问题 房颤发生血栓的机制 房颤 -----一种血栓前状态（Prothromboticstate, PTS），是独立于病因、同时存在的器质性心脏病、左房大小和左室功能以外的一种状态 房 颤 房颤发生血栓的机制 血流动力学异常 心房整体收缩丧失，心房内血液淤滞 房颤卒中的危险因素 卒中危险分层 CHADS2 计分(非瓣膜病房颤) 二、治 疗 心室率慢，无需控制心率 起搏治疗时机 (1) 心室率持续40次/分, (2) 房颤伴长间期≥5秒； (3) 房颤心室率慢伴心力衰竭,需要使 用对房室结有抑制作用的药物 CRT治疗 MUSTIC-AF试验 随机、单盲、交叉试验 慢心室率心衰房颤患者59例，分别双室起搏和右室起搏 37例完成交叉试验，随访12个月 CRT治疗 心功能III-IV级(非卧床)，LVEF≤35%，QRS时限≥0.12s,房颤心室率慢依赖心室起搏患者（IIa，B）。 心功能III-IV级(非卧床) ，LVEF≤35%，房颤心室率慢依赖心室起搏患者（IIa，C）。 抗栓治疗 房颤的抗栓药物治疗 华法林抗凝作用的荟萃分析（Meta-analysis） 临床试验的荟萃分析结果： 阿司匹林预防血栓 阿司匹林预防血栓 AFASAK试验：阿司匹林（75mg/d）与 安慰剂组比较无差别 EAFT试验：阿司匹林（ 300mg/d ）使脑卒中发 生率降低16％，但无统计学意义 SPAF试验：阿司匹林（325mg/d）使血栓栓塞事 件的发生率下降42％ （ 3.6％ vs 6.3％，p=0.02 ） 阿司匹林 VS 华法林：荟萃分析 复合抗血小板药物治疗  ACTIVE-W试验 6706 例一项卒中危险因素的房颤患者 阿司匹林＋氯吡格雷 VS 华法林（INR2-3），随访1.28年 主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡） 双重抗血小板组：5.6%/年 华法林组： 3.9%/年 两组大出血发生率相同 抗凝治疗较双重抗血小板治疗有优势，提前中止试验 抗凝及抗血小板药物联合应用 抗栓药物治疗现状 高龄房颤患者应用华法林的真实世界 ACC/AHA/ESC2006指南 ACC/AHA/ESC2006指南 新型口服抗凝药物 抗栓药物总结 阿斯匹林 效果不及华法林，尤其高危人群 华法林 有效降低栓塞，但个体差异大，须监测INR； 临床尚无口服抗凝药符合 方便 有效 左心耳与心源性血栓 90％以上的非瓣膜病房颤患者的心源性血栓来自左心耳，在瓣膜性房颤患者，这一比例为40％～60％ 左心耳闭塞术 手术方法：直视下/经胸腔镜切除/结扎左心耳 缺乏大规模随机临床试验支持，临床上少用 经皮左心耳堵闭术—PLAATO PLAATO植入过程 PLAATO临床应用结果 非随机多中心111例不能服用华法林，房颤至少3个月以上； 操作成功率108/111（97.3%）； 5例心包填塞；1例并深静脉血栓，后脑出血死亡； 随访6个月，TEE示所有患者封堵器位置良好；中风发生率2.2%; 预防房颤血栓栓塞并发症的措施 经典方案： 华法林抗凝、阿斯匹林抗血小板 药物预防新近展： Ximelagatran Rivaroxaban等抗栓新药 非药物手段： 左心耳结扎/ 切除术 经皮左心耳堵闭术 2006ACC/AHA/ESC指南 Ⅰ类 氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊布利特（A） Ⅱa类 胺碘酮是合理选择（A） Ⅱb类 可试用奎尼丁或普鲁卡因胺，但有效性证据不足（C） Ⅲ类 地高辛和索他洛尔不建议用来复律（A） 不建议奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺或多非利特在院外转复（B） 是唯一能显著降低房颤/房扑患者发病率和死亡率药物 安全性： 较低的致心律失常（包括尖端扭转型室速） 心外器官毒性低 拭目以待 决奈达隆的路是否一帆风顺？ 5项试验荟萃