冯忠军从等级评审看感控工作（会议）7月课件.pptVIP

承担传染病防控任务（1） 1.3.3.1 患者安全（2） 3.4.1.1 3.4.2.1 新生儿住院诊疗（1） 4.5.8.3 重症医学科（1） 4.9.4.1 追踪方法学强调的是现场评估。 即在医院评价现场调查过程中，通过收集各种来源的数据，优先关注流程从而聚焦于医院的重点科室以追踪患者的治疗、护理及服务经历。 突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念。 可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程中存在的问题及改进方法。 ---2011年9月卫生部发布《医院评审暂行办法》 （卫医管发〔2011〕75号） 检查方式的改变 改变传统的文件检查式，更注重细节、更贴近临床；不固定检查对象，利用追踪法检查，系统追踪和个案追踪同时进行。系统追踪从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质量与安全，如从院感管理追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。 注重职能部门对临床的监管力度，监管应有督查、总结、分析、反馈、追踪，持续质量改进。 评审员常用的几种技巧 （1）针对同一个问题或同一个现象，要求数个相关人员回答，让其互相评价回答情况。 （2）连环追踪，以其之矛攻其之盾： 如：消毒剂浓度监测，可以让被检科室提供监测试纸，再进行实地检测，同时查看效期，了解购置和领用情况。 （3）上午为下午准备，今天为明天工作，现在为将来打算： 随时留意，暗中识别/发现证据、悄悄预先留取证据，并在随后的检查中进行应用。最好不动声色，不为人注意，要间接应用。 今天的病例中存在的问题，明天进行再追踪。 （4）虚张声势，不要打草惊蛇。 5.条款中有“至少必备”、“至少配备”等类似词语描述的内容必须完全满足，不可缺少任何一项或低于该数量，否则该条款直接判为D； 6.包含“每个人”、“全院”、“全员”，“所有科室”、“100%”、“完全”等字样的条款一般较难判断为A。 7.关于血透室复用透析器的问题：已取消复用的透析室而且经评审员认真核查后确认未复用的，且4.22.6.2C5款必须满足，4.22.6.1和4.22.6.2可以判为E（不适用），但其透析器管理制度中必须有明确规定。 8.关于放射免疫检测分析的问题：医疗机构执业许可证诊疗科目包含放射免疫检测但不再开展、其相关检测项目能够使用其它先进技术替代且能满足临床诊疗需要的，4.26.3.2、4.26.3.3条款可以判为E（不适用）。委托检测必须满足4.16.1.1.1的要求。 现场评价的核心目标 依据评审标准要求的内容准确地寻找到问题，并能够确定出问题影响的广度和深度，这是现场评价的核心目标。评审员通过看、问、查、追等方式获取所需的信息，寻找出确定评审结论的支撑点和事实。 如何尽快找到检查的问题所在（切入点）？ 现场核查是基于医院自评报告来进行的。首次和末次自评中各条款的结果,特别是A和D条款的比例变化情况是重要的信息来源。 关注现场访谈，关注医院在推进评审工作中的一些做法，了解医院对评审工作的认识和落实标准的方法。 一般不超越医院自评结果。 现场评价的时间分配原则： 评价期间70% 的时间用在现场走访与员工或患者交流，访查科室占到80%以上；30%的时间用在文件查阅、弥补现场检查所不能覆盖或需要进一步追溯的内容。 完成所承担的责任条款后，将问题对应在各条款上，对医院管理形成一个整体检查的框架，而非局部，防止和避免逐条目对应（点对点）“是或否”的简单核查，防止将条款简单地进行拆解或割裂检查。 现场检查时切忌拿着这些条款逐条寻找问题。 ? 整体上讲，每家受评医院都将现场评审作为提高管理水平和医学技术水平的机会，每个医院领导也确实给员工很大的压力，甚至会放出狠话----假若在评审中出了问题，就是医院的罪人！评审结束后绝对严肃处置！因此，可以坦率地说，大家平日里工作就很辛苦，没有多少人会真正去享受迎评或被评的这个过程，包括院领导在内的所有员工几乎都在追求评审的结果。所以在准备评审的过程中难免会出现一些偏差，其中也不乏错误。? ?? ? 用良好的心态去面对医院评审 压力？ 害怕 困惑 厌倦 期待？ 学习 改变 专业 从医院评审中有所收益和感悟 ★ 理清思路，找到自己的责任和位置