化疗药物相关性肝损伤的诊断与治疗课件.ppt

化疗药物相关性肝损伤的诊断与治疗 内四科 张雨 2014-04-10 引起肝损伤常见药物 ?对肝脏有直接毒性的化疗药物： 环磷酰胺、5一氟尿嘧啶、氨甲喋呤、丝裂霉素，硫唑瞟呤、氮芥类、亚硝脲类、阿糖胞苷、左旋门冬酰胺酶、米托蒽醌、放线菌素D、光神霉素等。 ?对肝脏有间接毒性的化疗药物： 博莱霉素、阿霉素、己烯雌酚、6一巯基嘌呤、阿克拉霉素、乙亚胺等。? 总之，化疗多为联合用药，所以肝损伤多数为药物综合毒性的结果。???? 化疗药物引起肝损害的主要机制 化疗药物相关性肝损伤的诊断 诊断标准： ①应用抗肿瘤药物后出现肝损伤表现：实验室肝功指标的改变，包括血清转氨酶、碱性磷酸酶，胆红素（以直接胆红素升高为主）等异常升高； ②肝炎病毒检查阴性，或用药前肝功能正常，用药后出现异常而排除其他原因者； ③再次化疗时重复出现肝损伤； ④必要时肝活检（淤胆或肝细胞损害的病理改变） 化疗药物相关性肝损伤的鉴别诊断 ?药物性肝损伤要与病毒性肝病相鉴别 病毒感染性肝病除有流行病学史和血清肝炎病毒感染标志阳性外，临床症状好转较慢，且易转为慢性化。药物性肝损伤有明确用药史，停药后肝损伤可很快好转，血清学检查肝炎病毒感染标志阴性。鉴别有困难时，肝穿刺活检可明确诊断。? ??? ?药物性肝损伤尚需排除其他疾病 广泛肝转移瘤(恶性淋巴瘤、小细胞未分化癌)所导致的肝功能损伤,伴有黄疸者更要首先排除肿瘤所致的胆道系统阻塞、压迫以及肿瘤相关的溶血等因素。 对此，病史、影像学及有关的化验检查可提供帮助。 NCI 肝毒性分级标准 化疗药物相关性肝损伤的治疗 ?药物治疗 化疗药物相关性肝损伤的治疗 ?药物治疗 化疗药物相关性肝损伤的治疗 ? ??非药物治疗 1.一般处理? ???? 与其他原因的急、慢性肝病相同。如适当卧床休息，给予高热量、高蛋白和富维生素的饮食。如有昏迷或出血，则给予对症处理。? 2.预防? 对既往有药物过敏史或过敏体质者，用药时应特别注意。治疗中尽量选用对肝无毒性或毒性小的药物，适当延长治疗间歇时间。在抗肿瘤治疗过程中，应定期检查肝功能，一旦发现肝功能异常或黄疸，立即停用有关药物。但肯定系肿瘤所致的肝功能异常，有效的化疗反可使之改善。? ?? ? 肝功能异常时药物剂量的调整 ①蒽环类 胆红素为25-50ummo/L或转氨酶升高不超过正常上限3倍时，药物剂量需要减少50%。当胆红素在50-80ummo/L或转氨酶超正常上限的3倍以上时，药物剂量应该是正常的25%-50%。当胆红素超过80ummo/L，则停用该药。 ②紫杉醇 胆红素为50ummo/L或转氨酶超正常上限的3倍以上时，药物剂量调整到原来剂量的50%。当碱性磷酸酶超过正常上限的2.5倍或转氨酶超过正常的1.5倍时，应减少剂量25%。 ③长春新碱 胆红素超过50ummo/L，则停用该药。 肝功能异常时药物剂量的调整 ④环磷酰胺 当胆红素在50-80ummo/L时，应减少剂量25%，胆红素超过80ummo/L，则停用该药 ⑤依托泊苷 当胆红素在50-80ummo/L时，药物剂量调整到原来剂量的75%，胆红素超过80ummo/L，则停用该药。 小结 肝功能不全者慎用或减量使用抗肿瘤药物 化疗期间定期查肝功能，包括AKP, γ-GT等酶学测定，需与转移性肝癌或肝浸润以及病毒性肝炎等鉴别 短期内出现转氨酶升高多属一过性，停药后可迅速恢复。如能给予护肝药物，大多仍可继续接受治疗 * * 目录 ? 常见药物 ? 机制 ? 诊断与NCI肝毒性分级标准 ? 治疗 ? 肝功能异常时化疗药物的调整 主要机制 肝细胞坏死 药物在肝细胞内代谢后，中间的毒性产物可造成肝细胞坏死 肝细胞脂肪变性 发病机理和药物造成的肝细胞线粒体损害有关，后者导致脂肪代谢障碍，脂肪在肝细胞内大量堆积，引起肝细胞坏死。 胆汁淤积 化疗药物可引起肝细胞与胆汁排泌有关的细胞器的损伤，或损害毛细胆管，小叶间胆管，引起胆管结构的破坏、硬化，引起肝内胆汁淤积。 肝血管损害 不少化疗药物可引起肝静脉阻塞性疾病，病变部位为肝静脉的末梢血管或小叶中央静脉。 肝性昏迷 肝性昏迷前状态 - - 与化疗前比 无变化 肝功能 (临床) ＞20.0×N 5.1-20.0×N 2.6-5.0×N ≤2.5×N 正常 AKP或5-核苷酸酶 ＞20.0×N 5.1-20.0×