病例讨论髌骨骨折术后重度营养不良1例课件.ppt

二、代谢变化 1）蛋白质 肌肉蛋白减少，脑组织及心脏减轻。血浆蛋白下降在浮肿型尤为明显，蛋白合成及分解速率均减慢。严重病例血浆氨基酸浓度可下降50%。浮肿型大部分必需氨基酸下降，支链氨基酸和苏氨酸下降尤为显著。 2）糖类 严重消瘦型者空腹血糖浓度比浮肿型要低，肝糖原在浮肿型增加，糖异生作用增强。 3）脂肪 脂肪代谢失常，浮肿型肝脂肪浸润严重；消瘦者血脂增高，浮肿者降低。 4）液体及电解质 在消瘦型和浮肿型均有液体贮留，血浆清蛋白降低是致水肿的重要原因。体内钾含量下降、血钠增加。 三、临床分型 在临床上分为浮肿型、消瘦型和混合型3型。 （1）成人消瘦型营养不良(adult marasmus)：为能量缺乏型。表现为人体测量指标值下降，但血清蛋白水平可基本正常。脱水、酸中毒及电解质紊乱常是致死原因。 （2）低蛋白血症型营养不良(hypoproteinmalnutrition)，又称水肿型或恶性营养不良(Kwashiorkor)：为蛋白质缺乏型。主要表现为血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降，但人体测量指标值基本正常。浮肿型多为急性严重蛋白质缺乏，周身水肿为特征；支气管炎合并肺水肿、败血症、胃肠炎及电解质紊乱等为死亡常见原因。 （3）混合型营养不良(mixed malnutrition)：兼有上述两种类型的特征，属蛋白质-能量缺乏型。这是一种重度的营养不良，可伴有脏器功能障碍，预后较差。成人严重蛋白质缺乏时，有明显的水肿，内脏和肌肉萎缩，严重脂肪肝、骨红髓减少等。单纯性蛋白质或能量营养不良极少见，多为同时缺乏，表现为混合型蛋白质-能量营养不良。 四、营养诊断 急性严重病例临床症状明显，根据症状、体征和病史通常可作出初步诊断。慢性轻度病例临床症状多不明显，故常需综合方法进行诊断。 1）膳食调查 可用回顾法了解患者发病和膳食的关系，对诊断有重要价值。 2）临床检查 症状因消瘦型或水肿型有所不同，典型病例较容易诊断。 3）人体测量 蛋白质-能量营养不良者有体重减轻，轻度营养不良为理想体重75%～90%，中度60%～75%，重度60%以下。身长/体重比值下降，在急性发病者体内脂肪和肌肉组织减少。而长期慢性者体重和身长都受影响，浮肿型体重下降不明显。身长增长速率减慢，皮褶厚度变薄，在消瘦型尤为显著。因蛋白质缺乏影响生长发育，皮下脂肪转变为能量供给机体需要。皮褶厚度和上臂围常用来评价蛋白质-能量营养不良时体内蛋白质和脂肪贮备情况。 四、营养诊断 4）实验室检查 总蛋白变化不明显，清蛋白低于25g/L可有病理改变。运铁蛋白降低可作为营养不良指征。浮肿型血清必需氨基酸含量下降，消瘦型变化不大。蛋白质摄取减少时，氨基酸比值升高。摄取低蛋白膳食尿素及羟脯氨酸排出均减少，体重下降且消瘦，尿中3-甲基组氨酸排出降低。 此病是复杂的临床综合征，尚无简单可靠的方法对各种类型，特别是亚临床类型作出诊断。通常是根据主要临床症状和人体测量参数进行综合评价，儿童可用生长发育指数。 营养不良的诊断 五、治疗方法 患者病情较重，为减少死亡，加速恢复，可根据病情分为急救期和恢复期进行救治。 1）急救期 首先处理感染、电解质紊乱和心衰，这些是致死亡的主要原因。及时用广谱抗生素抗感染，纠正水和电解质紊乱，补充液体以维持尿正常排出，调整和维持体内电解质的平衡和正常渗透压，预防或纠正酸中毒。浮肿型有心力衰竭发生，治疗时可用利尿剂、给氧及支持疗法。儿童对毛地黄类药物敏感，最好不用。在治疗实施的同时，应尽快恢复体内营养素的损耗。 2）恢复期 应供给营养素完全的混合食品，以满足机体恢复的需要。蛋白质和能量要维持到急救后期的较高水平，体内蛋白质和能量恢复约需一周时间，主要取决于体内缺乏程度和治疗方法。 六、营养原则 蛋白质和能量摄入量应高于正常。补液在伴有发热、脱水时尤为重要。矿物质补充应为低钠、足量钾和镁及适量铁。增加维生素A和维生素C的供给量。膳食供给从小量开始，随着生理功能适应和恢复，逐渐增加，以少量多餐为宜。根据患者年龄及病情，可用流质、半流质或软食等方式，最好经肠供给，也可用肠外营养。 1）能量和蛋白质 儿童初期每天蛋白质可按1.0g/kg，能量按100kJ(23.9 kcal)/kg，之后蛋白质可逐渐增加。为减少食品体积，20%～40%能量用含多不饱和脂肪酸植物油。浮肿型多给予蛋白质，而消瘦型多摄入能量有利于恢复。成人蛋白开始时按0.6g/kg，后渐增加到3～4g/kg，能量可由210kJ(50.2kcal)/kg增加到336～420kJ(80.3～100.4kcal)/kg。食品以牛奶、蛋类、鱼类为宜。较大儿童和成人根据病情可适当增加大豆蛋白；必要时用要素膳食或肠外氨基