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第三节肠 瘘 外科教研室罗森亮 【概念】 系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染。 并发症多、处理难度大、死亡率高。 【分类】 （一）按发生原因： 1、先天性：脐瘘 2、病理性：憩室炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核等 3、创伤性：腹部火器伤、腹部术后并发症占90%（误伤、吻合不良、异物遗留） 4、治疗性：人工造瘘 【分类】 （二）按肠瘘走向： 1、肠外瘘 2、肠内瘘（三）按肠瘘病理分： 1、管状瘘 2、唇状瘘 3、完全瘘（断端瘘）（四）按瘘管所在位置： 1、高位瘘（空肠上段以上） 2、低位瘘 【病理生理】  高位生理紊乱重、低位感染重。 （一）水电解质、酸碱平衡失调（二）营养不良（三）消化液腐蚀及感染 【临床表现】 （一）局部表现 1、腹膜炎症状和体征 2、腹壁瘘口 3、瘘口周围皮肤溃烂（二）全身表现 脱水、营养不良及全身感染，甚至脓毒血症。 【辅助检查】 （一）实验室检查1、血常规：RBC↓ HB↓ WBC↑ N↑2、肝功能检查：GPT↑ GOT↑ AKP↑ r-GT↑ 胆红素↑3、低钾、低钠4、营养不良指标：血清蛋白、转铁蛋白、前蛋白和淋巴细胞计数均下降 【辅助检查】 （二）特殊检查 1、口服或胃管注入美兰 以判断瘘口部位2、瘘管组织活检判断有无肿瘤、结核 （三）影像学检查：1、B超、CT 助于发现腹腔脓肿、积液和占位性病变。2、瘘管造影3、胃肠道钡剂造影 【诊断】 1、病史 2、临床床表现 3、造影检查 【处理原则】 纠正水电酸碱平衡、控制感染、加强瘘口护理、重视营养支持、维护重要器官功能和防治并发症。（一）全身治疗： 1、控制感染： 抗菌素 充分引流 2、纠正水电、酸碱失衡 3、营养支持：早期PN 后期EN 【处理原则】 （二）局部治疗 1、充分负压引流 经手术或瘘管放入双套管行负压引流 2、堵塞瘘道（内堵、外堵）如采用医用胶、乳胶片等（见P245页，图18-5、18-6）。 （三）手术治疗  1、时机：感染完全控制、全身营养改善后 2、手术适应症：①唇状瘘伴有肠梗阻； ②管状瘘已上皮化或疤痕化；③特异性病变；④多全瘘口存在等。 【处理原则】 3、手术方式：①肠段部分切除；②肠瘘局部楔形切除缝合术；③肠瘘旷置术；④小肠浆膜补片覆盖术。 【护理评估】 （一）术前评估 1、健康史：外伤、手术腹部感染  2、身体状况 局部：瘘管类型、腹膜刺激征、瘘管 周围情况。  全身：营养不良状况和全身感染状况 辅助检查状况 3、心理和社会支持状况 【护理评估】 （二）术后评估 1、手术情况 2、生命体征、腹部部、伤口和引流情况 3、有无肺部和腹腔感染、胃出血和瘘口出血、肝功能损害等并发症。 4、认知状况 【护理诊断/问题】 【预期目标】 （一）体液不足 病人体液平衡得到改善。 （二）体温升高 病人体温恢复正常。 （三）营养失调（低） 病人营养得到改善。 （四）皮肤完整性受损 瘘口周围皮肤得到有 效保护。 （五）潜在并发症 并发症得到预防、发现 和处理。 【护理措施】 （一）维持体液平衡 1、禁食、胃肠减压 2、静脉输液，以维持体液平衡（补充应引流量) （二）控制感染 1、体位：低半坐卧位，有利于引流和呼吸 2、负压吸引和灌洗的护理 （1）保持引流管的通畅 （2）调节负压大小（10~20Kpa,即75~150mmHg） （3）调节灌洗液速度(目的是保持管内湿润) 每日冲洗量为3000~5000ml （4）观察和纪录：观察灌洗时病人有无不良反应，注意记录引流质、量、色。 3、合理应用抗生素 【护理措施】 （三）营养支持（肠内、肠外） （1）注意输注速度和量 （2）注意无菌操作 （营养支持维持至肠功能恢复止） （四）瘘口周围皮肤的护理：  （1）及时清除溢出的肠液 （2）敞露瘘口，保持干燥 （3）保护瘘口周围皮肤（氧化锌油膏） 【护理措施】 （五）并发症的预防与护理 1、堵片移位及松动 （1）注意观察 （2）发现松动、脱落报告医生 2、肝肾功能障碍 （1）及时纠正水电失衡