结核性心包炎诊断及治疗进展课件.ppt

* * 全世界结核病的发病均有升高,人类免疫缺陷病毒(HIV) 传播是主要原因之一。HIV 感染使成人的结核和非结核分支杆菌感染逐渐增加,也成为心包疾病的重要致病因素。欧美统计肺结核病人合并结核性心包炎(TBP) 占1 %～8 % 。急性心包炎中有35 %～60 %为结核性的,有 7%会发生心包填塞,40 %～60 %的病例发展为缩窄性心包炎。 TBP 的感染途径: (1) 气管、支气管树、纵隔或肺门的淋 巴结结核,经淋巴管逆行至心包; (2) 肺结核的干酪病灶直接蔓延; (3) 血行播散。 一、发病机理 二、诊 断 (一)临床表现 症状：发热、胸痛、咳嗽、呼吸困难。 体征：心脏扩大、心音遥远、心包摩擦音、 心动过速、奇脉和肝肿大。 有研究表明缩窄性心包炎患者中:肝肿大95 %,心脏扩大或缩小94 %,颈静脉扩张88 %,窦性心动过速77 %,腹水73 %,心包摩擦音18 %。 1、超声心动图 2、心电图 3、胸部X 线片 4、胸部CT 5、磁共振成像(MRI) (二)辅助检查 (三)心包液的检查 1、常规检查 2、直接方法 结核菌检查:心包液浓缩分离涂片 45% 心包液的结核菌培养: 53%～54% 心包组织活检:经皮穿刺纤维支气管镜或 心包镜直视下心包活检。 导管介入活检 : ＞20% HIV感染者合并结核时,机体对结核菌的反应发生改变,病理检查可无结核性肉芽肿等特异性改变。 3、 间接方法: (1)聚合酶链反应(PCR) 逆转录PCR 套式聚合酶链反应（Nested-PCR） 二者敏感性好、特异性强，并可避 免一般PCR所出现的假阳性。 (2)腺苷脱氨酶(ADA) (3)γ- 干扰素( IFN - γ) 4、血清学结核抗体的检查: 间接酶联免疫吸附检测(ELISA） 固相抗体竟争夹心ELISA 三、治 疗 （一）全身抗结核治疗 以前TBP 的化疗须按重症结核治疗2HRZE(S)/16～22HR. 近年国外研究表明,采用6～9 个月短化 2HRS(E)P/ 4～7HR也取得满意疗效。对PPD 实验阳性,在心包液、心包或其他部位检查结核菌阴性,排除了病毒性、恶性、结缔组织病、其他感染、心衰等,观察5～6 周,患者仍有发热和持续性心包积液,建议给予抗结核治疗。 （二）皮质类固醇治疗 在抗结核治疗的同时应用皮质类固醇,能明显改善临床症状,减少心包穿刺,显著降低缩窄性心包炎的发生、减少心包切除和降低死亡率。早期并用高剂量强的松治疗TBP ,能快速改善病人症状,疗效显著。 用法：强的松60～120mg/ d ,1个月 后减量,共11周。 （三）心包穿刺排液和局部药物治疗 积液产生快或大量积液出现心包填塞时,必须排液治疗。目前主张留置导管引流排液。同时,心包腔内局部注射抗结核药、激素、尿激酶或链激酶、肝素、透明质酸等，能有效的减少渗出、心包膜增厚和纤维蛋白沉积的机会，大大减少缩窄性心包炎的发生。 （四）外科治疗 心包积液反复出现或发生心包填塞及心包增厚,在抗结核治疗4～6 周后体静脉压持续升高为手术切除心包的指征。 应强调选择性地行外科手术治疗。亚急性缩窄性心包炎治疗4～6 周后,病情无好转；恶化或已钙化的慢性缩窄性心包炎均应手术治疗。 四、慢性缩窄性心包炎 (一)临床表现　　半数患者发病缓慢，无急性心包炎发作史。约30%的病人几个月前有急性心包炎病史，经过治疗症状缓解后又逐渐加重，病程长短不一，常见的主要症状为呼吸困难、腹胀、周围水肿、疲劳无力及咳嗽。表现为颈静脉怒张，肝、脾大，腹水，胸水及全身水肿。 (二)治疗 一旦确定诊断，外科手术是根本的治疗措施。术前应进行充分、严格的内科治疗，在体温、血沉及全身营养状况接近正常或比较稳定后实施手术。 1、心包剥脱术的适应症（1）慢性缩窄心包炎诊断明确，即应手 术治疗。 （2）病人情况较差，如进食少，腹水严 重，肝肾功能差，血浆蛋白低，心 率在120次/min以上，血沉快等，应 保守治疗，待病情稳定及情况好转后 择期行心包剥脱术 。　　 病情严重，保守治疗无明显改善 者，胡秉忠等主张早行心包开窗术， 以改善全身功能状况，然后进行心包 切除术。 2、禁忌症（1）老年病人伴严重心、