急性有机磷农药中毒临床诊治预案心血管网课件.ppt

危重型急性有机磷农药中毒的救治 泰山医学院急诊医学、法医学教研室 泰山医学院附属医院急诊医学科 史继学 近年急诊医学研究热点 脓毒症 抗生素合理、规范使用：关注抗生素肺炎或下呼吸道感染引起脓毒症患者救治效果； 规范化治疗效果：国际拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign ,SSC）对脓毒症休克治疗的影响； 新药探索：植物提取物对脓毒症患者临床Ⅱ期实验； 疾病病理生理：脓毒性休克患者微循环和携氧能力改变，脓毒症的生物靶向等； 近年急诊医学研究热点 急性肺损伤 救治:采用肺动脉导管插入术的随机对照实验 顽固性ARDS:关注潮气量等通气策略的影响等。 创伤 关注大量输血引起红细胞比值变化对创伤患者预后影响; 关注儿童创伤对成年后精神状态的影响等。 近年急诊医学研究热点 急诊科建设 宏观上升到灾难发生时急诊管理，微观细致到耗材合理使用（如乙醇使用、科室拥挤等）。 国内外热点差异 与国内热衷CPR基础研究不同，国外更多将研究热点集中到院外CPR上 ； 中毒 国内依然为研究热点，国外已将注意力集中到救治管理上。 AOPP救治研究热点 发病机制 胃肠道脱污染 解毒剂合理应用 新型解毒剂开发  AOPP救治存在问题 洗胃不彻底 输血不当 应用新技术不积极 对血液净化、肟类复能剂、安定等应用理解不到位 忽视阿托品毒副作用 复能剂用量偏少，疗程不足 并发症防治不到位 AOPP研究进展 基础研究 印度Thirumalvalavan等报道对甲状腺功能的影响，60例中10例出现Sick Euthyroid Syndrome (T3下降，T4和TSH正常)，4例死亡。 李海英等研究，心肌酶和TNFа升高，升高程度与预后相关。 涂艳阳等报道，血清TNFа、转化生长因子-β1（TGF-β1）明显升高，随病情加重更明显，表明过度释放及二者平衡失调是引发MODS重要机制。 AOPP研究进展 直接麻醉与溶媒学说： 可解释出现毒蕈碱及烟碱样症状之前的昏迷、抽搐。 临床分级与实验室分级争议： 全血ChE活力：轻度：70%～50%； 中度：50%～30%； 重度：30%以下 临床表现：M，M+N； M+N+（肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭、昏迷等） 二者平行吗？ AOPP诊断与病情评估 病情评估： 一般情况下ChE活力与中毒程度相一致 中毒早期，应以临床症状作为用药依据，抓住最佳抢救时间 后续治疗中应以症状＋ChE活力评估病情 胆碱能危象和急性肺水肿致严重酸中毒影响ChE测试结果 体内不同部位胆碱酯酶(ChE)性质和功能 红细胞与血浆ChE活力 RBC-AChE活力每天恢复约1%，中枢神经系统AChE重新合成半增期为5-7天。 受毒物能否进入中枢及蓄积的影响 受抑后RBC-AChE与中枢AChE恢复半增期差别 用RBC-AChE抑制估计脑中AChE的抑制，往往偏高；用RBC-AChE恢复情况判断中枢AChE恢复，差距较大。 红细胞与血浆胆碱酯酶活力 血浆ChE活性值离散、波动较大，受抑制程度与临床中毒程度不呈平行关系，不能反映临床病情的轻重程度，可作为诊断的参考，不能作为中毒程度的分级依据 全血、红细胞、血浆胆碱酯酶活力，哪一个更能代表神经突触ChE活力？ 恢复期ChE活力与临床不符。 AOPP临床应用解毒剂 呼吸衰竭的防治为重中之重，早期警惕中枢性呼吸衰竭，阿托品够吗？ 通常认为OP吸收后迅速分布全身各脏器，6～12h达峰值，24h通过肾由尿排泄，48h后完全排除体外。是复能剂应用时间的依据 中间综合症存在吗？ 如何与ACC阶段烟碱样症状所致呼吸肌麻痹相鉴别？ 是否治疗方案不同临床表现有异？ 洗 胃 美国2008年中毒控制中心协会报道： 毒物摄入途径消化道,占77.7%。 我国1994～2007急性中毒流行病学显示： 中毒途径以消化道为主,占80.77%。 洗 胃 洗胃体位：头低足高位（倾斜8-15°），应先左后右侧体位，胃区轻按 洗胃液温度：30-37℃ 判断洗胃效果：冲洗液有无农药味，至少2人判断 序贯洗胃：保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次3 000-5 000ml，连续24h或以上，可谓“胃透析” 洗 胃 洗胃注意观察的几个问题 与呼吸关系 要求先插管后洗胃 与抽搐关系 与镇静、解毒同时进行 与寒战关系 立即保暖、洗胃液36-38℃ 与胃出血关系 少量给保护胃粘膜药，大量停止洗胃、持续胃肠减压观察出血情况 与水肿关系 严格记录出入量 密切观察 生命体征、腹部情况、洗出液性质 口服中毒洗胃 洗胃时机的再认识 近年研究：最佳时间中毒后≤6h，不论中毒时间长短均应洗胃，甚至保留胃管反复洗胃。 国外学者：处理中毒患者时不应常规洗胃，除非摄入致命性